清遠市清城區2~6歲孤獨癥譜系障礙的現狀調查及相關因素分析

沈錦紅 吳文華 羅煉 黃肖霞

【摘要】 目的：探究清遠市清城區2～6歲孤獨癥譜系障礙（ASD）兒童的患病率現狀，并分析其相關因素。方法：選擇2018年7月-2019年6月來本院兒童生長發育科、兒童心理衛生科就診，以及在清遠市清城區所轄幼兒園就讀的2～6歲的兒童開展橫斷面調查，對該區域的兒童發放調查問卷4 700份，回收有效問卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。使用兒童孤獨癥行為檢查量表（ABC）進行初次篩選，總分≥53分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀，≥67分明確存在孤獨癥樣癥狀，再由本院兒童心理衛生專科醫師參照美國精神疾病診斷統計手冊第五版（DSM-5）的診斷標準明確診斷，計算其患病率，并通過單因素及多因素logistic回歸方程分析兩組患兒父母親文化程度、家庭月收入、父母親生育年齡、家族精神病史、父母的養育方式、1歲內戶外活動時間、新生兒窒息、早產、住址、民族等相關因素，評估影響ASD的危險因素。結果：經調查，4 512例兒童中有105例為可疑，篩查陽性率為2.33%，而確診為ASD的兒童有49例，其患病率為1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例為5.13∶1。單因素分析顯示，ASD組與對照組的性別、年齡、住址、1歲內戶外活動時間、有意識說話出現的月齡、獨立行走出現的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;而兩組的民族、母親性格、早產、先兆流產、剖宮產、母親月經初潮年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，男、1歲內戶外活動時間<1 h、父親性格內向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息屬于ASD的獨立危險因素（P<0.05），而獨立行走出現的月齡≤12個月、養育方式民主型屬于ASD的保護因素（P<0.05）。結論：男、1歲內戶外活動時間<1 h、父親性格內向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息等12項指標均屬于ASD的獨立危險因素，而獨立行走出現的月齡≤12月、養育方式民主型屬于ASD的保護因素。

【關鍵詞】 孤獨癥譜系障礙 現狀調查 兒童

[Abstract] Objective： To investigate the prevalence of autism spectrum disorder （ASD） among children aged 2-6 years in Qingcheng District， Qingyuan City， and analyze its related factors. Method： A cross-sectional survey was conducted on children aged 2 to 6 who visited the Department of Child Growth and Development and the Department of Child Mental Health of our hospital from July 2018 to June 2019， as well as children studying in kindergartens under the jurisdiction of Qingcheng District， Qingyuan City， a total of 4 700 questionnaires were distributed to children in this area， and 4 512 valid questionnaires were collected， including 2 564 males and 1 948 females. Use of childhood autism behavior scale （ABC） for primary screening examination， a total of 53 or indicates there were suspicious of autistic symptoms， 67 points or more clear existence of autistic symptoms， again by the childrens mental health specialist reference to American psychiatric diagnostic statistical manual fifth edition （DSM-5） diagnostic criteria for diagnosis， calculating the prevalence， moreover， univariate and multivariate logistic regression equations were used to analyze the relevant factors such as the parents education level， family monthly income， parents child-bearing age， family history of mental illness， parents parenting style， time spent in and out of the home at the age of 1， asphyxia， preterm birth， address， ethnicity and so on in the two groups， to evaluate the risk factors affecting ASD. Result： According to the investigation， 105 of the 4 512 children were suspicious， with a positive screening rate of 2.33%. However， 49 children were diagnosed with ASD， with a prevalence rate of 1.09%， including 41 males （83.67%） and 8 females （16.33%）， with a male-female ratio of 5.13：1. Single factor analysis showed that the ASD group and the control group of gender， age， address， outdoor activities within one year of age time， consciously speak in months， the months of independent walking， father character childbearing age， age of the father， mother， father， mother birth age， fathers cultural level， cultural level， mothers age at menarche， parenting style， family income， family history of mental illness， neonatal jaundice， neonatal asphyxia， the differences had statistical significance （P<0.05）; however， there were no statistically significant differences between the two groups in ethnicity， maternal personality， premature delivery， threatened abortion and cesarean section （P>0.05）. Multiariable logistic regression analysis showed， male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mothers childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income ≤ 1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia were all independent risk factors for ASD （P<0.05）， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style were the protective factors for ASD （P<0.05）. Conclusion： Male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mother s childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income≤1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia are all independent risk factors for ASD， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style are the protective factors for ASD.

[Key words] Autism spectrum disorder Investigation of current status Children

First-authors address： Qingyuan Maternal and Child Health Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.018

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）屬于臨床廣泛意義上的孤獨癥，不僅包含典型孤獨癥，還包含不典型孤獨癥及以阿斯伯格綜合征為代表的疑似癥狀，與自閉癥同義，是一組以社交溝通障礙、興趣或活動范圍狹窄以及重復刻板行為主要特征的神經發育障礙[1]。早期報道孤獨癥為罕見病，而近年來的流行病學調查數據顯示，全球范圍內ASD患病率均出現上升趨勢，2018年美國報道ASD患病率為1.7%，中國目前無全國性的流行病學資料[2]。研究發現，ASD是導致學齡前兒童精神殘疾的主要因素[3]。且考慮到清遠市對于ASD的認識和診斷干預水平明顯滯后，相關資源嚴重匱乏，本研究通過對清遠市清城區2～6歲兒童進行抽樣調查，為了解該地區2～6歲兒童患病情況，并分析其相關因素，提高兒科醫生及家屬對該病早期識別能力，并為相關部門制定ASD預防、監測、康復等方面的政策提供科學依據，并取得一定成果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年7月-2019年6月來本院兒童生長發育科、兒童心理衛生科就診，以及在清遠市清城區所轄幼兒園就讀的2～6歲的兒童開展橫斷面調查，對該區域的兒童發放調查問卷4 700份，回收有效問卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。本研究已獲得醫院倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 篩選及診斷方法 采用兒童孤獨癥行為檢查量表（ABC）進行初次篩選[4]，該量表適用于18個月～28歲的人群，可歸納為感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理5個維度，共57個條目，總分為158分，將得分≥53分的兒童作為可疑ASD兒童，由本院兒童心理衛生科回收、整理、分析，發現可疑ASD的兒童，由本院兒童心理衛生科專科醫師明確診斷，ABC量表得分≥67分存在明確孤獨癥樣癥狀;兒童孤獨癥評定量表（CARS）輔助診斷[5]，本量表每項按1～4級評分，總分≥30分可診斷為孤獨癥，<36分時則為輕中度孤獨癥，總分≥36分時為嚴重孤獨癥;所有對象診斷均參照2013年美國精神病學會發布的精神疾病診斷統計手冊第五版（DSM-5）的診斷標準[6]，可分為ASD、語言障礙、社會交流障礙、注意缺陷多動障礙等。

1.2.2 質量控制方法 本研究的具體實施人員為本院兒童心理衛生科醫師，為針對調查人員進行問卷設計、注意事項、調查程序等方面的培訓，對回收的問卷進行編號，將問卷缺項內容≥10%的問卷視為無效，最后按照編號統一錄入。

1.3 評估標準 由本院兒童心理衛生科自編人口學資料問卷發放調查，該問卷包括（1）兒童個人資料：性別、年齡、住址、民族、1歲內戶外活動時間、有意識說話出現的月齡、獨立行走出現的月齡;（2）父母親資料：性格、年齡、生育年齡、文化程度、母親月經初潮年齡、養育方式;（3）家庭整體：家庭月收入、家族精神病史;（4）母親孕產史：早產、先兆流產、剖宮產;（5）新生兒出生情況：新生兒黃疸、新生兒窒息。并對所有問卷結果保密，其中父母親的性格參考艾森克人格問卷（EPQ）[7]，將其性格分為內向型、中間型及外向型。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 清遠市清城區2～6歲兒童篩查基本情況 本研究共發放調查問卷4 700份，回收4 653份，問卷回收率為99.00%，有效問卷4 512例，問卷有效率為96.00%，其中男2 564例，女1 948例。使用ABC量表初篩后，4 512例兒童中有105例為可疑，篩查陽性率為2.33%，而確診為ASD兒童有49例，其患病率為1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例為5.13︰1;其他病例確診情況：社會交流障礙15例，語言障礙21例，注意缺陷多動障礙20例。將確診為ASD的患兒作為ASD組，而確診為其他疾病的兒童及健康兒童作為對照組。

2.2 ASD單因素分析 經分析，ASD組與對照組的性別、年齡、住址、1歲內戶外活動時間、有意識說話出現的月齡、獨立行走出現的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;而兩組的民族、母親性格、早產、先兆流產、剖宮產、母親月經初潮年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 ASD多因素分析 將性別、年齡、住址、1歲內戶外活動時間、有意識說話出現的月齡、獨立行走出現的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息建立回歸模型，通過多因素logistic回歸分析，結果顯示，性別男、1歲內戶外活動時間<1 h、父親性格內向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息均屬于ASD的獨立危險因素（P<0.05），而獨立行走出現的月齡≤12個月、養育方式民主型屬于ASD的保護因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

“孤獨癥”的概念是由利奧·凱納（Kanner·L）教授首次提出，隨后得到廣泛關注與報道，在2013年5月精神疾病診斷統計手冊第五版（DSM-5）中最終確立“ASD”的定義，使得該病的介紹更加普及[8-9]。隨著大眾媒體對于ASD的介紹增多，諸多帶領兒童入院檢查的家屬已具備一定程度的識別能力，知曉該病的主要臨床表現，但臨床依舊存在不少家屬對ASD認知度過低，以致延誤病情，且研究資料表明輕度ASD孩子大部分在正常幼兒園上學，顯然仍有大量的ASD兒童未能得到早期科學的教育干預，因此，臨床通過大樣本尋找ASD相關危險因素意義重大，且具有一定的可靠性[10]。

1980年前，ASD為罕見癥狀，其患病率為（2～3）/10 000，但近年來患病率逐年上升，美國疾病控制與預防中心在2000-2008年的統計數據顯示，其患病率從（4.5～9.9）/1 000，平均6.7/1 000，升高至（4.8～21.2）/1 000，平均11.3/1 000，引起廣泛關注[11-12]。而我國2000-2012年部分地區的2～6歲兒童患病率為（10～30）/10 000，且近十余年仍有顯著上升趨勢，值得關注[13-14]。本次篩選結果顯示，清遠市清城區2～6歲兒童使用ABC量表初篩后，篩查陽性率為2.33%，而患病率為1.09%，與國內諸多地區患病率研究結果相似[15-17]。

通過多因素logistic回歸分析，結果顯示，男童、1歲內戶外活動時間<1 h、新生兒黃疸、新生兒窒息等個人因素均為ASD獨立危險因素，國內外大量研究顯示，ASD患病風險男性明顯高于女性，高出4～5倍，本研究中男女比例為5.13︰1，與以往數據相似，具體原因尚不明確，可能是因為基因研究顯示女性ASD兒童體內常染色體遺傳基因缺失造成的外顯表現較男性更少，且根據曹漱芹等[18]研究結果顯示，考慮到男性的共情能力較女性普遍更低，其系統化水平更高，而ASD兒童均表現出極端典型的男性特質，存在共情障礙及系統化超常現象，因此，男性患兒較女性更易患病。1歲內戶外活動主要屬于被動運動，患兒該階段運動時間過短會導致其接受能力及適應能力的下降，對疾病的發生產生積極影響。新生兒窒息指的是圍產期因各種因素而導致的胎兒缺氧，患兒主要表現為低氧血癥、高碳酸血癥等病理改變，對其腦組織造成一定損傷，過度激活多巴胺系統，進而導致腦干聽覺核團受損，引發語言障礙，是ASD發病的危險因素，而新生兒黃疸表現為膽紅素代謝異常，兩者作為圍生期危險因素，在一定程度上增強遺傳易感性，促進有ASD傾向的患兒易于發病。

而有關兒童家庭因素等的分析結果顯示，父親性格內向、父母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度為初中及以下、家庭月收入≤1 999元等均屬于清遠市清城區2～6歲兒童ASD的獨立危險因素。王光霞等[19]研究中將父親性格內向及父親文化程度為初中及以下歸為ASD發病的獨立危險因素，與本研究結果一致，考慮可能與ASD的發病以家族史父系為主有關，也同樣再次證明男童患病率為何明顯高于女童，再者父親文化程度過低對患兒早期的性格、教育、成長均存在一定的限制，不利于患兒健康成長。父母親年齡及母親生育年齡均與ASD患病率存在相關性，分析原因，可能是因為隨著產婦生育年齡的增加，其染色體變異風險更高，增加患病可能性，且相關研究證明，母親生育年齡及患兒自理能力有密切關系，隨著年齡的增加，其生育年齡上升，機體各項功能水平下降，患兒出生后的交往能力及自理能力均普遍弱于正常兒童，較易引起ASD[20]。目前，有關家庭收入對患兒患病率的影響研究尚不明確，其月收入較低的家庭，患兒家屬普遍工作時間較長，其對兒童的關心較少，不易于親子關系的拉近，且收入低同樣會限制患兒成長發育，較正常兒童接受教育的方式不夠科學豐富，其患病率較高。

本研究結果中，獨立行走出現的月齡≤12個月、養育方式民主型屬于ASD的保護因素，分析原因，ASD兒童獨立行走出現的月齡較正常兒童偏延遲，提示其早期運動能力及協調能力的落后亦是造成ASD的危險因素，而家庭養育方式為溺愛型、專制型及放任型等可能造成患兒孤僻、過度敏感、沖動等人格特質的形成，進而不利于為兒童營造健康的生長發育環境，使其產生一定程度的社交缺陷，增加ASD患病風險，民主型的養育方式其父母與子女在認識、情感等方面的認知一致性較高，屬于較為理想的家庭環境，有利于兒童獨立意識的增強，進而促進其社會責任感及意志的樹立，可減輕ASD發生風險。

隨著大眾對該病認識的改變，其ASD檢出率逐漸提高，但考慮到兒科醫師在ASD的診治方面還存在諸多不足，進而延誤患兒最佳治療時間，且研究顯示ASD早期篩查的成本效益遠優于無篩查的全面診斷評估，因此，臨床通過流行病學現狀調查尋找ASD的危險因素對其診療具有顯著意義，不僅可讓患兒得到正確的治療教育，還可減輕其父母及家庭的心理壓力。本次調查研究發現，清遠市對于ASD的認識和診斷干預水平明顯滯后，相關醫療資源嚴重匱乏，且醫護人員缺乏對ASD的深入認知，因此，加強相關知識宣教，是提高家屬及醫護人員重視度的關鍵所在，有利于早發現、早診斷、早治療，進而提高臨床療效。

綜上所述，性別男、1歲內戶外活動時間<1 h、父親性格內向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息屬于ASD的獨立危險因素，而獨立行走出現的月齡≤12個月、養育方式民主型屬于ASD的保護因素，臨床應引起重視。

參考文獻

[1]寇聰，柯曉殷，張英，等.孤獨癥流行病學和病因學探討[J].國際精神病學雜志，2015，42（2）：138-141.

[2]李洪華，單玲，杜琳，等.兒童孤獨癥譜系障礙的治療研究進展[J].中國當代兒科雜志，2015，17（8）：886-892.