甲狀腺全切術后甲狀旁腺激素及引流液中甲狀旁腺激素水平與術后甲狀旁腺功能恢復的相關性

尚瓊菡 李會政 殷文斌 王玲 崔玲 孔令欣

【摘 要】目的：研究甲狀腺全切術后第一天引流液中甲狀旁腺激素（drainage fluid parathyroid hormone，dPTH）及血清甲狀旁腺激素（serum parathyroid hormone，sPTH）水平，探討其與術后甲狀旁腺功能恢復的相關性。方法：取2018年12月-2019年6月于大連市友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科接受甲狀腺全切術+單/雙側中央區淋巴結清掃患者92例。患者術中甲狀旁腺均原位保留，術后術區放置負壓引流管，測定術前、術后第一天sPTH、血鈣、術后第一天dPTH水平，及術后6個月左右的sPTH水平。結果：患者術前術后sPTH水平及血鈣水平差異有統計學意義。所有患者中行甲狀腺全切+單側中央區淋巴結清掃術52例，行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃術40例，兩組患者入院后sPTH、血鈣、術后第一天血鈣水平差異無統計學意義，術后第一天兩組患者sPTH、dPTH水平差異有統計學意義。34例術后出現甲狀旁腺功能減退者中，其中29例為暫時性甲狀旁腺功能減退，5例為永久性甲狀旁腺功能減退。暫時性甲狀旁腺功能減退組與永久性甲狀旁腺功能減退兩組相比，術后第一天血鈣、sPTH水平均無統計學意義，術后第一天dPTH水平有統計學意義。結論：甲狀腺全切術損傷甲狀旁腺，使術后血鈣及血甲狀旁腺激素均下降，患者手術范圍越大，對旁腺功能的損害越大。甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減退時，dPTH對甲狀旁腺的恢復有一定指導意義。

【關鍵詞】甲狀腺全切;引流液;甲狀旁腺激素;血鈣

【中圖分類號】R736.1【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--01

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，發病率增長迅速。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺全切術后最常見的并發癥之一，據報道有短暫性和永久性甲旁減退的發生率分別從3%到52%和0.4%到13%不等[1]。目前對術后甲狀旁腺功能判斷主要依靠sPTH與血鈣的測定，這些指標只能反映暫時的水平，不能判斷術后甲狀旁腺減退的發展走向。本研究回顧性分析2018年12月-2019年7月期間于大連市友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺手術的患者92例，對其血清鈣、術前sPTH、術后1天sPTH、術后1天dPTH、術后6個月sPTH水平的分析，探討甲狀腺術后sPTH及dPTH與術后甲狀旁腺功能恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇92例甲狀腺手術患者。納入標準：行甲狀腺全切+單/雙側中央區淋巴結清掃;病理類型為分化型甲狀腺癌;術前sPTH及血鈣無異常，且無鈣磷代謝相關疾病;無既往甲狀腺、甲狀旁腺或頸部手術病史。排除標準：凝血功能障礙、低蛋白血癥、術中行甲狀旁腺移植術者、術后病理證實甲狀旁腺誤切者。

1.2 方法

本研究患者術中均使用精細化被膜解剖技術，注意保護甲狀旁腺血供及其周圍結締組織，并原位保留甲狀旁腺。檢查中央區淋巴結清掃標本，避免甲狀旁腺的誤切，術區放置負壓引流管，引流液留取時間均為術后24小時。觀察患者術前血鈣、sPTH、術后血鈣、sPTH及dPTH。術后血鈣<2.1mmol/l，被認為是低鈣血癥，sPTH<15pg/ml被認為是甲狀旁腺功能減退。術后出現甲狀旁腺功能減退在6個月恢復正常被認為是暫時性甲狀旁腺功能減退，在6個月不能恢復正常被認為是永久性甲狀旁腺功能減退[2]。

1.3 統計方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，服從正態分布的計量資料用均數±標準差描述，組間比較t檢驗;不服從正態分布資料用中位數、四分位數間距描述，組間差異采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有入組的92例患者分別于術前及術后一天測定血鈣及sPTH水平，術后1天sPTH、血鈣水平明顯低于術前，差異具有統計學意義。

所有患者中行甲狀腺全切+單側中央區淋巴結清掃者52例，行甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃者40例，兩組患者術前sPTH及血鈣、術后第一天血鈣水平、術后第一天dPTH水平差異無統計學意義，術后第一天兩組患者sPTH水平差異有統計學意義，甲狀腺全切+單側中央區淋巴結清掃組術后第一天sPTH水平較高。

術后第一天甲狀旁腺功能正常者58例，甲狀旁腺功能減退者34例，其中29例為暫時性甲狀旁腺功能減退，5例為永久性甲狀旁腺功能減退。暫時性甲狀旁腺功能減退者術后第一天sPTH、血鈣與永久性甲狀旁腺減退者相比差異無統計學意義，術后第一天dPTH水平差異有統計學意義，暫時性甲狀旁腺功能減退組dPTH水平明顯高于永久性甲狀旁腺減退組。

3 討論

甲狀旁腺為人體內分泌腺，分泌的甲狀旁腺激素主要生理功能是促進骨質溶解，動員骨鈣入血，升血鈣;抑制腎小管對磷的再吸收，促進磷從尿液中排除，降血磷。手術后損傷甲狀旁腺打破人體的鈣磷平衡，導致sPTH及血鈣的下降，甚至低血鈣癥狀。表1可知手術前后對比，術后血鈣及sPTH較術前減低，差異具有統計學意義，說明手術損傷甲狀旁腺，引起sPTH及血鈣降低。低鈣血癥常見癥狀為感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、口周麻木和癲癇發作，嚴重者可出現喉頭痙攣、神經肌肉興奮性增加、認知障礙等[3]。術后需密切測定sPTH及血鈣，一些外科醫生主張常規口服鈣和維生素D[4]，以最大程度降低術后低血鈣的發生率，增加全甲狀腺切除術后早期出院的可能性。

甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減退主要原因包括術中機械或熱損傷、意外切除、原位保留甲狀腺旁腺的血運障礙等引起的繼發性甲狀旁腺壞死。以經驗來看術中保護甲狀旁腺不著重分離出甲狀旁腺血管走向，沿甲狀旁腺周圍片狀分離周圍血管及系膜組織能更好保存其血供。術中對于部分未明確顯露的甲狀旁腺不常規顯露也是原位保留的一項原則，Prazenica 研究認為術中未發現甲狀旁腺時永久性甲旁減的比率會明顯降低[5]，一些學者建議術中采用被膜解剖技術保護血供，不建議對所有四個甲狀旁腺進行常規鑒定。本研究排除了甲狀旁腺自體移植及術后病理證實存在甲狀旁腺誤切者，所有甲狀旁腺均原位保留，排除人為破壞甲狀旁腺結構及切除甲狀旁腺的影響。本研究可見兩組不同手術范圍的患者相比術前血鈣、sPTH水平、術后一天血鈣水平、術后第一天dPTH水平差異無統計學意義，術后兩組sPTH水平差異具有統計學意義，甲狀腺全切+單側中央區淋巴結清掃組術后第一天sPTH水平較高，說明一定范圍內擴大手術范圍，甲狀旁腺的損傷增加，在臨床中需嚴格抓住手術指征，權衡利弊確定手術范圍。

術后常規使用血鈣和sPTH判斷甲狀旁腺功能并不完全準確，，因其易受預防性補鈣、甲狀旁腺血管痙攣等的影響。術后甲狀旁腺功能下降但維持在正常范圍時，甲狀旁腺功能的恢復一般較好，不影響患者術后的生活質量。術后sPTH水平低于正常范圍需要找到能較早判斷暫時性及永久性甲狀旁腺功能減退的指標指導臨床的治療。

在臨床的工作中注意到甲狀腺術后引流液中能測到甲狀旁腺激素，測得的濃度能達到血液中濃度的數百倍，在早期預實驗中觀察到，dPTH水平隨時間延長在逐漸下降，這說明術后隨著甲狀旁腺的自我恢復經術區外流的量在減少，在這與姚京等對50例甲狀腺癌患者臨床資料的分析所得出的結論是一樣的[6]。本實驗進一步對34例術后出現甲狀旁腺功能減退者分析發現，暫時性減退者與永久性減退者相比術后第一天dPTH水平差異有統計學意義，暫時性減退者dPTH水平高于永久性減退者。甲狀旁腺功能減退者中dPTH較高說明甲狀旁腺具有較強的分泌功能及生命力，dPTH較低則認為時術中嚴重損傷甲狀旁腺，殘余的分泌功能較差。暫時性甲狀旁腺功能減退者術后dPTH水平較高提示了原位保留甲狀旁腺組織的存活，且具有較強的局部分泌功能，這與馬云海[7]的研究結論一致。較高的dPTH水平直接反應甲狀旁腺的存活，經過微循環的重新建立可恢復甲狀旁腺功能。張立勇以術后第一天dPTH500pg/ml分組對甲狀旁腺功能的恢復的研究[8]也與本研究結論一致。

綜上所述，甲狀腺全切術損傷甲狀旁腺，引起術后sPTH及血鈣水平減退，手術范圍影響甲狀旁腺功能的保護。綜合分析術后第一天sPTH及dPTH水平能預測術后甲狀旁腺的恢復。sPTH水平反應甲狀旁腺激素入血的量提示血供保留指標，dPTH反應甲狀旁腺局部分泌功能，對于術后較高dPTH的甲狀旁腺功能減退患者可經細胞增生、血管重建及微循環的建立恢復甲狀旁腺功能，預后較好。本研究存在的不足之處是樣本的例數較少，且術后標本留取時間較短，需要進一步擴大樣本數量收集更全面有價值的數據完善術后甲狀旁腺功能的評估指導臨床的診斷與治療。

參考文獻

陳曦，陳海珍.甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退的藥物治療[J].中國實用外科雜志，2018，38（06）：36-41.

Ritter，Elfenbein，Schneider，et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy; incidence and resolution[J].Journal of Surgical Research，2015，197（2）;348-353.

馬煒柯，李爽，張弘.甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減退癥研究進展[J].臨床誤診誤治，2019，32（9）：113-116.

蘇安平，邢志超，朱精強.甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下的定義及意義[J].中國普外基礎與臨床雜志，2019，26（10）：1157-1161.

Praenica，OKeeffe，Holy.Dissection and identification of parathyroid glands during thyroidectomy; Association with hypocalcemia[J].Head&Neck， 2015， 37（3）;393-399.

姚京，田文.甲狀腺全切除術后血清和術區引流液全段甲狀旁腺激素檢測的臨床意義[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（11）：1413-1416.

馬云海，錢軍，刁暢，等.監測甲狀腺術后引流液和血清中甲狀旁腺素及血鈣的臨床意義[J].中華內分泌外科雜志，2014（8）：305

張立永，趙文新，黎世雄，等.狀腺術后引流液甲狀旁腺激素測定的意義探索[J].中華內分泌外科雜志，2017（11）：395-398.