醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響分析

孫姝玲

【摘 要】目的：分析醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響。方法：將14家綜合性的公立醫(yī)院作為研究對象，對其實施《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的具體情況展開調(diào)查和分析，然后整理有關(guān)數(shù)據(jù)，以為后續(xù)的研究提供數(shù)據(jù)支持。結(jié)果：14家醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理評價以及與醫(yī)保支付效果之間存在正比關(guān)系，9家醫(yī)院醫(yī)療費用管理水平較高，5家醫(yī)院醫(yī)療費用管理水平偏低，且支付效果存在一定的差異性（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用管理的科學化與規(guī)范化，將直接影響醫(yī)保的支付效果，所以醫(yī)院應(yīng)努力做好醫(yī)保醫(yī)療費用的規(guī)范管理工作。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)保;醫(yī)療費用;規(guī)范管理;醫(yī)保支付;影響

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--01

近年來，在社會經(jīng)濟的積極作用下，我國基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)逐漸趨于完善，醫(yī)保醫(yī)療費用在醫(yī)院整體經(jīng)濟收入中所占比例日益增大，如果沒有對醫(yī)保醫(yī)療費用的支付情況進行規(guī)范化管理，就會給醫(yī)院效益和發(fā)展帶來一定的影響[1]。因此，本文對醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響進行分析，旨在提高醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用的管理水平與管理效果，保障管理的科學性與規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇14家醫(yī)院作為本次的研究對象進行分析，研究時間為2018年6月至2019年4月。納入標準：（1）14家醫(yī)院均為國家及政府聯(lián)合承辦的公立醫(yī)院;（2）均為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);（3）醫(yī)院知曉并同意本次的調(diào)查研究，并且高度配合各項工作。

1.2 方法

（1）“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”調(diào)查評價。首先，醫(yī)院協(xié)會要根據(jù)人員結(jié)構(gòu)成立醫(yī)院醫(yī)保管理工作小組或?qū)I(yè)委員會，工作內(nèi)容包括調(diào)查、統(tǒng)計14家醫(yī)院“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”的執(zhí)行情況，對產(chǎn)生的問題進行分析，做好調(diào)查評價工作等;其次，通過問卷調(diào)查的方式開展調(diào)查評價工作，調(diào)查項目有醫(yī)院醫(yī)保的基礎(chǔ)管理、制度管理、流程管理和質(zhì)量管理、人員管理等，每項評價的分值為20分;最后，綜合問卷調(diào)查表中的各項數(shù)據(jù)，采用專門的計算方法對“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”調(diào)查評價得分進行計算。

（2）醫(yī)保支付效果評價。醫(yī)保支付效果的高低與否，將直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用管理的規(guī)范性與合理性，所以不論是醫(yī)院醫(yī)保管理工作小組還是專業(yè)委員會，都應(yīng)高度重視醫(yī)保支付效果的評價工作，并以醫(yī)保支付效果指數(shù)來定量評價醫(yī)保支付效果。其中，在醫(yī)保支付效果指數(shù)為年度醫(yī)保支付費用與參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用二者之間的比值，而年度醫(yī)保支付費用=定額標準×結(jié)算人次，參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用=次均基本醫(yī)療費用×結(jié)算人次，醫(yī)保支付效果指數(shù)越大，就表明支付效果越好，從而證實了醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用管理的規(guī)范性。

1.3 統(tǒng)計學方法

本次研究過程中生成的數(shù)據(jù)通過SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，若研究過程中各數(shù)據(jù)之間產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計學意義，則以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與醫(yī)保支付效果的關(guān)系

詳細數(shù)據(jù)如下（表1）所示

2.2 醫(yī)保支付效果

通過統(tǒng)計、數(shù)據(jù)整合、醫(yī)保支付效果指數(shù)計算等手段得出，14家醫(yī)院中，9家醫(yī)院醫(yī)療費用管理水平較高，5家醫(yī)院醫(yī)療費用管理水平偏低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。為簡化研究過程，特以研究組表示醫(yī)療費用管理水平較高的9家醫(yī)院，以對照組表示醫(yī)療費用管理水平較低的5家醫(yī)院，詳細如下（表2）所示。

3 討論

3.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與支付效果的關(guān)系

自我國設(shè)立并實施醫(yī)保制度時，就將提高醫(yī)保管理內(nèi)涵建設(shè)與管理水平作為發(fā)展的最終目的，這樣不僅可以使醫(yī)保人員的看病難的問題得到解決，而且可以促進醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升[2-3]。通過本次對14家綜合性公立醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的具體情況的深入了解發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與支付效果之間存在著正比關(guān)系，也就是說，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理水平越高，支付效果越好，醫(yī)院越能夠?qū)崿F(xiàn)效益的提升和穩(wěn)定發(fā)展。

3.2 醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用管理中存在的缺陷

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，14家醫(yī)院在開展醫(yī)保醫(yī)療費用規(guī)范管理工作時，均存在著不同程度的問題，集中體現(xiàn)在以下幾點：第一，缺少完善的成本管理制度和規(guī)范化管理機制;第二，并未參考臨床診療規(guī)范與衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用工作;第三，對存在問題或不合理的醫(yī)療費用并未進行深入的調(diào)查和追究;第四，醫(yī)保醫(yī)療費用管理人員的綜合素質(zhì)不高。要想真正實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療費用的規(guī)范化管理，促進支付效果的提升，需要醫(yī)院認識到自身存在的不足，予以針對性的解決措施[4-6]。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費用的規(guī)范化管理，不僅可以使支付效果得到提升，而且可以促進醫(yī)院的長久發(fā)展，實現(xiàn)經(jīng)濟效益的最大化。因此，醫(yī)院應(yīng)認真履行《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》中的要求，做好相關(guān)的管理工作，只有這樣才能夠使自身的發(fā)展與參保人的基本權(quán)益得到保障。

參考文獻

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