20例卵巢未成熟畸胎瘤臨床分析

李 琪，何南南，趙 曌，李 悅，紀 妹

(鄭州大學第一附屬醫院婦科，河南 鄭州 450052)

卵巢未成熟畸胎瘤是一種罕見的腫瘤，占卵巢畸胎瘤的1%、卵巢癌的1%和惡性卵巢生殖細胞瘤的35.6%[1]，好發于年輕女性，增長迅速，發現時多為早期。目前對于卵巢未成熟畸胎瘤的治療尚未達成共識，普遍認為不論期別早晚均可行保留生育功能的手術，但對于是否可行保留生育的不全面分期手術或單純的卵巢囊腫剝除術尚無定論，國內外關于未成熟畸胎瘤的報道多為案例報道，對于影響患者預后的因素結論不一，本研究通過分析2012年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的臨床病理資料，探討卵巢未成熟畸胎瘤臨床病理特征、治療措施及預后特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫院收治的卵巢未成熟畸胎瘤患者20例。通過查閱病史，電話隨訪、門診隨訪方式了解患者的臨床病理資料和生存情況等。20例患者均首先發現盆腔或腹部包塊，其中9例伴腹脹、納差，1例伴發熱，合并胸腹腔積液，均在我院行手術治療，術后病理提示未成熟畸胎瘤，臨床分期按2018年國際婦產科聯盟(FIGO)分期標準進行，術中根據病灶情況及患者的生育要求，選擇手術方式，組織學分級按照Norris等[2]提出的標準進行。20例患者的一般資料見表1。

1.2 治療方法20例患者中，5例行保留生育的全面分期手術、5例行保留生育的未全面分期手術、8例行卵巢囊腫剝除術、2例無生育要求的患者行不保留生育的全面分期手術，15例術后行輔助化療、5例早期患者術后未行輔助化療，化療方案均為BEP方案(博來霉素+依托泊苷+順鉑)。

1.3 隨訪從手術病理確診日期開始隨訪，通過電話隨訪或門診隨訪，無一例失訪，隨訪日期截止至2019年3月，統計患者的疾病無進展生存期等，隨訪結果見表2。

2 結果

2.1 一般資料20例卵巢未成熟畸胎瘤患者年齡7～67(23.2±13.6)歲，腫瘤最大徑2～45(16.05±11.50)cm，國際婦產科聯盟(FIGO)分期Ⅰa期9例、Ⅰc期6例、Ⅱc期1例、Ⅲa期1例、Ⅲb期1例、Ⅲc期2例，組織學分級Ⅰ級9例、Ⅱ級8例、Ⅲ級3例，5例行保留生育的全面分期手術、5例行保留生育的未全面分期手術、8例行卵巢囊腫剝除術、2例行不保留生育的全面分期手術，術后行輔助化療15例(BEP方案)、術后未行輔助化療5例。見表1。

2.2 20例患者生存分析20例患者無一例失訪，隨訪8～79(36.4±23.8)個月，隨訪期間無死亡病例出現，1、2 a疾病無進展生存率分別為89.1%、82.2%，中位疾病無進展生存期為68個月。FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的中位疾病無進展生存期為74個月，Ⅲ期患者中位疾病無進展生存期為20個月，差異無統計學意義(P=0.013)。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者中位疾病無進展生存期分別為43個月、35個月、15個月，差異有統計學意義(P<0.001)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中1例因年齡較大并且無生育要求而行不保留生育的全面分期手術，Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中行保留生育的全面分期手術、未全面分期手術、卵巢囊腫剝除術的中位疾病無進展生存期分別為58個月、28個月、42個月，差異有統計學意義(P=0.253)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中11例術后行輔助化療，5例術后未行輔助化療，中位疾病無進展生存期分別為41個月、40個月，差異無統計學意義(P=0.500)。見圖1、2，表2、3。

表1 20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的一般資料

圖1 不同FIGO分期患者的疾病無進展生存曲線比較

圖2 不同組織學分級患者的疾病無進展生存曲線比較

表2 不同術式Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的臨床病理特征比較 n(%)

表3 20例患者預后影響的單因素分析結果

3 討論

卵巢未成熟畸胎瘤由3個胚層(外胚層、中胚層、內胚層)組成，內含不等量的未成熟成份，最常見的是神經成份，根據未成熟成份所占比例進行組織學分級，是唯一有組織學分級的卵巢生殖細胞腫瘤[3]。該病好發于青年女性，本研究中平均發病年齡是23.2歲，平均腫瘤最大經16.0 cm，與其他文獻[4-5]報道相似，腫瘤生長迅速，大多首發癥狀是腹部或盆腔包塊，伴或不伴腹部疼痛，部分患者因腫物破裂、扭轉呈急腹癥表現，大多單側發病，10%的患者合并對側成熟畸胎瘤，本研究患者中無合并對側成熟畸胎瘤病例，卵巢未成熟畸胎瘤預后良好，5 a生存率為80%～100%[6]。

目前普遍認為對于有生育要求的卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者，不論其病理類型、期別早晚，如果子宮及對側附件正常均可行保留生育功能的全面分期手術[7]。但全面分期手術創傷大，術后并發癥多，對于腫瘤局限于卵巢的患者，可行未全面分期手術及及囊腫剝除術，但兩者均存在爭議，保留生育的未全面分期手術爭議主要在是否切除大網膜及腹膜后淋巴結切除，淋巴結切除術能夠發現隱匿的淋巴結，便于指導術后輔助化療，但對于病變局限于卵巢的患者，淋巴結切除增加了手術相關并發癥。Mahdi等[8]通過回顧性分析1 083例卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者的臨床資料(593例患者未行淋巴結切除術，490例患者行淋巴結切除術)，切除組的5 a生存率為96%～98%，未切除組的5 a生存率為97%，兩者無明顯差異。復旦大學附屬醫院婦產科醫院的一項研究[9]報道49例卵巢惡性生殖細胞腫瘤，切除大網膜后病理檢查結果提示無一例大網膜轉移。韋任姬等[10]對60例患者研究發現全面分期手術對預后無明顯改善，以上研究均表示手術可不切除大網膜及腹膜后淋巴結。目前對于僅行卵巢囊腫剝除的治療效果仍需進一步研究證實[7]。Vicus等[11]報道了7例行卵巢囊腫剝除術患者的臨床資料，1例患者在術后3個月復發，并向成熟畸胎瘤轉化。隨訪期間無死亡病例出現，王卡娜等[12]報道了5例卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者僅行卵巢囊腫剝除術，隨訪期間均存活。本研究中全面分期手術、未全面分期手術、卵巢囊腫剝除術患者的中位疾病無進展生存期分別為58個月、28個月、42個月,差異無統計學意義(P=0.253)，結果表示手術方式不影響預后，但由于樣本量較小，仍需要大樣本的臨床數據證實。

卵巢未成熟畸胎瘤的發病率較低，目前國內外均以小樣本的回顧性研究為主，1976年首次報道56例卵巢未成熟畸胎瘤的治療，FIGO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者生存率分別為74%、38%、38%，組織學分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為82%、62%和30%[2]，本研究基于樣本較少，隨訪的時間跨度不大，無法以5 a生存率表示，采用疾病無進展生存曲線分析預后，Ⅰ～Ⅱ期(早期)和Ⅲ期患者的中位疾病無進展生存期分別為74個月和20個月(P=0.013)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的中位疾病無進展生存期分別為43個月、35個月和15個月(P<0.001)。Pallavi等通過回顧性分析比較24例患者的臨床資料，認為腫瘤的FIGO分期、組織學分級是復發的高危因素[13]，其他相關文獻也支持這一觀點[2, 6]。本研究年齡分組中<23歲和≥23歲的患者的中位疾病無進展生存期分別為59個月和73個月(P=0.328)。Tangjitgamol等[14]回顧性分析124例卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者的臨床資料，≤20歲(58例)患者5 a總生存率為94.5%，>20歲(66例)患者5 a總生存率為90.6%(P=0.445)，認為預后與年齡無關；腫瘤最大經<15 cm及≥15 cm患者的中位疾病無進展生存期分別為68個月和65個月(P=0.572)。王卡娜等[12]認為腫瘤大小、年齡與預后無關。本研究結果表明FIGO分期和組織學分級是影響預后的獨立因素，年齡、腫瘤大小與預后無關，仍需要大樣本臨床數據。

卵巢未成熟畸胎瘤是否需要給予化療目前仍存在爭議，尚無大樣本前瞻性的隨機臨床對照試驗，意大利的一項研究回顧性分析了28例FIGO分期I期的患者，9例患者接受了術后輔助化療，19例患者僅進行術后監測未予化療，6例復發(化療組2例，監測組4例)，他們認為輔助化療不能降低復發風險，提倡對Ⅰ期卵巢未成熟畸胎瘤進行監測而不是直接推薦化療[15]，國際惡性生殖細胞腫瘤合作小組進行了一項回顧性研究，分為成人試驗與兒童試驗，81例患者均接受化療，其中11例(13.5%)復發，5 a疾病無進展生存率、總生存率分別為87%和93%，98例兒童中8例接受化療，9例(9%)復發，5 a疾病無進展生存率及總生存率分別為91%和99%[16]，Ahmad Bakr Alwazzan回顧性分析27例患者(其中7例患者術后未予化療)的資料，隨訪60個月無一例復發，認為早期或晚期患者均可僅行手術，術后嚴密監測而不應當直接予以化療[6]。一項多中心的回顧性研究[17]中42例卵巢未成熟畸胎瘤患者中僅9例接受輔助化療(3例術前、6例術后)，隨訪期間均存活，并且發現化療并不能降低腫瘤的復發率，本研究中對于早期患者，術后行輔助化療(化療組)與術后未行新輔助化療(對照組)的中位疾病無進展生存期分別為41個月和40個月(P=0.500)。這表明對于早期患者，可進行密切監測而不化療，但是對于晚期患者是否可僅手術不予化療，需要大樣本前瞻性的研究來證實。

綜上所述，卵巢未成熟畸胎瘤的預后相對較好，本研究結果表示預后與腫瘤的FIGO分期和組織學分級有關，而與年齡及腫瘤大小無關。任何期別均可行保留生育功能的手術，對于早期患者，可行保留生育的未全面分期手術及卵巢囊腫剝術，術后可不化療而進行嚴密監測，但仍需大樣本前瞻性的臨床試驗進一步驗證本研究結論。