兒童十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤臨床診治分析

潘俊濤，張 大，宋東健，崔西春，張春英，謝 潭，王家祥

(鄭州大學第一附屬醫院小兒外科，河南 鄭州 450052)

炎性肌纖維母細胞瘤由肌纖維母細胞性梭形細胞組成，并伴有漿細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞炎性浸潤。炎性肌纖維母細胞瘤最早被認為是炎癥的反應性增生，曾被命名為炎性假瘤、漿細胞肉芽腫、假肉瘤、黏液樣錯構瘤、炎癥性肌纖維母細胞增生等。后來發現腫物主要由梭形細胞組成，遂認為其屬于真性腫瘤。WHO將這類腫瘤歸為肌纖維母細胞腫瘤、中間性、少數可轉移類，屬于低度惡性腫瘤。炎性肌纖維母細胞瘤可發生于任何解剖部位，常見于肺部，十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤罕見，病例報道有限[1-2]。我院收治兒童十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤1例，本文通過回顧該例十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤的臨床表現、診斷及治療經過，并結合相關文獻的復習，提高臨床對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組鄭州大學第一附屬醫院2016年9月收治的1例十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤患者，已獲得明確的病理診斷結果。

1.2 研究方法回顧性分析本例患者的臨床病理資料、診斷方法、治療措施、預后、生存狀況。主要通過住院病歷，門診或電話隨訪記錄獲取相關資料。同時復習相關文獻，以獲取更多關于該病的相關知識。

2 結果

2.1 一般資料患兒，女，12歲。因“間斷便血2個月，間斷發熱1周”入院。伴噯氣、餐后腹脹、大便次數增多(4～6次/d)、消瘦、乏力、體質量下降(5 kg)、貧血，喜靜臥；不伴腹脹、腹痛、嘔吐等。在當地醫院抗感染治療后可短暫緩解，停藥后病情反復，隨轉入鄭州大學第一附屬醫院小兒內科，經會診后轉入小兒外科。體格檢查：貧血貌，皮膚黏膜無黃染，腹部平軟，上腹部可觸及包塊，質硬，固定，壓痛，淺表淋巴結未觸及腫大。血紅蛋白49 g/L，血小板667×109個/L；血清C-反應蛋白104.16 mg/L；血沉120 mm/h；血清促紅細胞生成素31.81 IU/L；大便隱血(+)；肝功能及血、尿淀粉酶結果均正常；血清神經元特異性烯醇化酶、S100蛋白、甲胎蛋白、癌胚抗原水平均正常；尿常規正常。超聲示十二指腸降部實性低回聲團塊。計算機斷層掃描(computed X-ray tomography，CT)示十二指腸降部實性團塊，CT值38 Hu；增強后呈環形強化，CT值約136 Hu；中心呈低密度，CT值約50 Hu；延遲后呈邊緣向中心強化，密度趨于均勻，CT值約80 Hu(圖1)。

圖1 十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤患兒術前CT平掃(A)及增強(B)圖像

2.2 術中及術后情況術中行十二指腸降部腫物切除+腸吻合術，并行快速冰凍病理檢查提示為炎性肌纖維母細胞瘤。術中見胃及十二指腸球部擴張、腸壁增厚，十二指腸降段腔內腫物，大小約3.0 cm×4.5 cm×5.5 cm，實性，質硬，多結節分葉狀，邊界清楚，無包膜，表面糜爛出血并覆蓋暗紅色陳舊性血凝塊，來源于十二指腸降部后外側壁，下方與十二指腸乳頭相鄰，周圍組織未見明顯浸潤(圖2)。沿腫物周圍約0.5～1.0 cm切斷腸管，連同腫物一并切除，修補十二指腸。腫物切面呈灰黃色，局部可見出血、壞死。術后第4天出現腸瘺，引流管引出黃色膽汁約50 mL，以后逐漸減少，6 d后(術后第10天)腸瘺愈合。

2.3 術后病理病理學檢查結果提示為十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤。腫物局部累及腸壁全層，切緣未見腫瘤成分；腫物由梭形細胞彌漫分布，間質小血管增生，伴炎細胞浸潤(圖3)。免疫組化檢查示(圖4)：平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA；+)，肌間線蛋白(Desmin，+)，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)1(+)，Ki-67(+)，鈣調節蛋白(Calponin，+)，波形纖維蛋白(Vimentin，+)，AE1/AE3(-)，CD34(-)，Dog-1(-)，B淋巴細胞瘤-2基因(-)，P53(-)，CD117(-)。

圖2 十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤患兒術中照片

圖3 十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤組織標本的HE染色圖片(×200)

圖4 十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤組織標本免疫組化染色圖片(×200)

2.4 生存分析隨訪至術后36個月，患者仍無瘤存活，未見腫瘤復發及轉移。

3 討論

炎性肌纖維母細胞瘤是一種罕見腫瘤，發病率為0.04%～0.7%。其病因、發病機制和臨床過程尚不明確，被認為與外科手術、創傷、感染、放療、類固醇激素的使用和自身免疫反應等有關，但大多數病例無明顯誘因。炎性肌纖維母細胞瘤多見于兒童及青少年人群，常見于肺部，最常見的肺外部位依次為腹部(包括腹膜后及盆腔)、頭頸部、上呼吸道、軀干、四肢，腹部常見于腸系膜及腹膜后，發生于十二指腸者罕見。

炎性肌纖維母細胞瘤臨床癥狀通常與原發部位有關[3]，發病隱匿，無特異性癥狀和體征，術前不易確診。該病局部多表現為腫塊，臨床癥狀與惡性腫瘤相似，但均缺乏特異性，癥狀和體征往往在腫瘤切除后消失。肺部炎性肌纖維母細胞瘤常表現為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、哮喘、呼吸困難、咯血、痰中帶血、呼吸道感染等；泌尿系統炎性肌纖維母細胞瘤常表現為血尿、疼痛、排尿困難、尿路感染、尿路梗阻等；腹部炎性肌纖維母細胞瘤常表現間歇性腹痛、腹脹、消瘦、乏力、厭食、嘔吐等，易被誤診為急腹癥或腹部惡性腫瘤等，約20%的病例伴有發熱、貧血、體質量減輕、血沉加快等全身癥狀[4]。疾病早期體格檢查無明顯異常，隨病情發展可觸及腫塊，實驗室檢查結果大多正常，部分病例可有白細胞升高、C反應蛋白升高、血沉加快等炎性表現。本例患兒早期僅表現為便血，逐漸出現噯氣、餐后腹脹、排便習慣改變、消瘦、乏力，繼而出現貧血、體質量減輕、喜靜臥；除C反應蛋白及血沉升高、血紅蛋白下降之外，白細胞、肝功能、腎功能及腫瘤標志物均在正常范圍。

炎性肌纖維母細胞瘤影像學表現缺乏特異性。超聲表現多為實性腫塊，高回聲或低回聲，呈浸潤性生長，與周圍組織界限清楚，壓迫并破壞周圍組織，類似惡性腫瘤。本例患者超聲表現為實性低回聲腫塊，邊界清晰，回聲不均，以低回聲為主。術中見十二指腸腸壁浸潤破壞，繼發壞死、感染及出血，導致臨床表現為貧血、C反應蛋白升高和血沉升高，超聲表現為回聲不均。CT平掃下表現為密度不均的實性腫塊，多呈軟組織密度，CT值在30～50 Hu之間，病變較小時密度多均勻，病變增大后密度欠均勻，可呈囊實性改變，這是由于腫瘤增大后壞死出血囊變所致，部分可見壞死、鈣化。根據腫瘤內細胞成分和纖維成分的比例，增強后呈中度至明顯強化，表現為漸進性強化。本例患者CT平掃示CT值約38 Hu，增強后呈環形強化，邊緣強化明顯，中心呈低密度，延遲后呈邊緣向中心強化，密度趨于均勻。

組織病理學方面，炎性肌纖維母細胞瘤主要由增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞組成。光鏡下腫瘤細胞主要由梭形細胞組成，組織間有大量炎性細胞浸潤，以漿細胞和淋巴細胞為主[5]。炎性肌纖維母細胞瘤類似于惡性梭形細胞瘤，如肉瘤樣癌、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等，單憑組織學難以鑒別，需行免疫組化檢測證實肌纖維母細胞的免疫表型，排除其他診斷。免疫組化方面，資料顯示Vimentin呈彌漫強陽性(95%～100%)，Desmin部分陽性(5%～80%)，SMA(48%～100%)陽性[6]。近些年發現炎性肌纖維母細胞瘤中ALK與其發病機制有關，提示其可作為一項相對特異的診斷指標。約40%～60%的病例檢測到ALK陽性，涉及染色體上ALK受體酪氨酸激酶的重排或易位[7]。本例患者的Vimentin、Desmin、SMA、ALK1均陽性。

炎性肌纖維母細胞瘤的治療尚無真正的共識，但強調以切除為主，目前切除范圍仍有爭議。雖然炎性肌纖維母細胞瘤是良性腫瘤，但其有局部復發傾向，少數可轉移，完全手術切除對于避免局部復發很重要。十二指腸良性腫物的治療，原則上以切除為首選治療方法，如臨床考慮炎性肌纖維母細胞瘤，則可避免不必要的根治性手術，局部切除即可能治愈。但術前宜進行超聲、CT或磁共振檢查，以對腫瘤部位、大小及浸潤程度進行充分評估：如腫瘤較小，且未侵犯十二指腸乳頭，可行十二指腸部分切除術，即腫瘤的局部切除術；如腫瘤巨大，或外侵周圍組織，或侵犯十二指腸乳頭，可行保留胰腺的十二指腸切除術或胰十二指腸切除術，即腫瘤的根治性切除術；如腫瘤呈息肉樣腫物，也可考慮經內鏡切除。本例實施了腫瘤的局部切除，同時切除部分周圍的腸壁組織和距腫瘤邊緣3～5 mm的正常十二指腸黏膜，病理結果證實切緣未見腫瘤。目前放、化療是否有效尚缺乏強有力的統計學證據，而且治療方案也沒有一定的標準。基于ALK抑制劑和其他ALK靶基因的最新進展，這些療法可能更有效，因此可以提供給病變不可切除或復發的炎性肌纖維母細胞瘤患者一種新的選擇[3]。無論是手術切除還是藥物治療，該病預后良好，遠處轉移很少發生，5 a生存率超過90%[8]。然而，由于炎性肌纖維母細胞瘤顯示出惡性腫瘤遠處轉移和復發的可能性，需要長期的密切隨訪。本例患者隨訪36個月未見腫瘤復發和遠處轉移。由于十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤是一種預后良好、死亡率低、復發率低的腫瘤，所以兒童十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤首選局部完全切除術，盡可能避免廣泛的胰十二指腸切除術或保胰十二指腸切除術[9-11]。

綜上所述，十二指腸是兒童炎性肌纖維母細胞瘤較罕見的部位之一，臨床癥狀和影像學表現無特異性，不能準確獲得診斷，確診依賴于組織病理學檢查和免疫組化。完全手術切除是治療十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤的首選方法。該病的預后總體良好，需要長期的密切隨訪。十二指腸腫瘤樣病變的鑒別診斷應考慮十二指腸炎性肌纖維母細胞瘤。