慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準化研究

丁家森 邵魁卿 沈建武 孟軍 李丁 李奇 柯劉盼 楊小琴 秦朋旭 高瞻

[摘要] 目的 制訂統一的符合臨床工作實際的慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準。 方法 前期進行文獻檢索分析，并召開專家咨詢會，進行改良版德爾菲法專家咨詢，采用問卷調查的方式統計意見，采用層次分析法分析，并進行方法學探討。 結果 確定了慢性前列腺炎濕熱瘀滯證48個證素，并對證素進行分層，對每個證素進行權重賦值并排序。 結論 慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準須明確證素，證素應按照臨床實際進行權重排序，最終排序待擴大樣本量后確定。

[關鍵詞] 慢性前列腺炎;濕熱瘀滯證;診斷標準;證素

[中圖分類號] R256.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0141-05

[Abstract] Objective To establish a unified diagnostic standard of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis in line with clinical practice. Methods In the early stage， literature retrieval and analysis were carried out， and an expert consultation meeting was held to conduct expert consultation on the modified Delphi method. Questionnaire survey was used to make statistical opinions， and analytic hierarchy process was used to analyze and discuss the methodology. Results Forty-eight syndrome elements of syndrome of damp heat and blood stasis for chronic prostatitis were determined， the syndrome elements were stratified， and the weight of each syndrome element was assigned and ranked. Conclusion The diagnostic criteria of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis should be clear about syndrome elements， which should be weighted according to clinical practice， and the final order should be determined after expanding the sample size.

[Key words] Chronic prostatitis; Syndrome of damp heat and blood stasis; Diagnostic criteria; Syndrome element

前列腺炎是指前列腺在病原體和/或某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病[1]。祖國醫學將慢性前列腺炎（CP）歸為“精濁”等范疇。臨床上以發病緩慢、反復發作為特點[2-3]，其發病原因較多，機制復雜且多數久治不愈[4]?，F代中醫藥方法采用辨病和辨證相結合的手段，發揮中西醫學各自優勢來提高療效[5]，在辨病的同時強調辨證論治[6]。在CP中醫辨證中，濕熱瘀滯證是最常見的證型[7]。對國家標準及歷年相關文獻進行檢索，發現CP濕熱瘀滯證診斷標準條目差異較大，未對診斷條目權重賦值。這一現狀制約了CP中醫辨證標準化，阻礙了臨床、科研及中西醫學科之間的學術交流和發展。證候是中醫學的核心[8]，證候規范化是建立中醫療效評價體系的基石，是探索和建立現代中醫方法學的前提[9]。朱文鋒[10]認為證素辨證應先采用“降維”的辦法，把復雜的證候分解成較為簡單的證素，再采用“升階”的辦法，進行證素組合，建立證候診斷標準[11-12]。CP濕熱瘀滯證候診斷標準的建立首先要明確辨證要素，將復雜的證候逐一分解，通過“降維”的方式將相互關聯的證素分解為獨立的證素，建立最小辨證單元，實現證候標準化。因此，研究并制訂符合臨床實際的CP濕熱瘀滯證診斷標準意義重大。

1 辨證因子的確立

1.1 文獻檢索

課題組通過文獻研究的方法，以“慢性前列腺炎”AND“濕熱”及“慢性前列腺炎”AND“瘀”為檢索主題詞在萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普期刊網、中國生物醫學文獻服務系統中進行檢索，檢索時限為1989年1月—2019年2月。納入標準：與CP濕熱瘀滯證、濕熱瘀阻證、濕熱挾瘀證相關的具有宏觀診斷指標的文獻。排除標準：重復發表文獻、動物實驗、碩博士論文。檢索到濕熱瘀滯證相關診斷標準文獻共54篇。采用雙人雙機核對，對文獻進行頻次統計，得到862個癥狀條目。課題組在結合《慢性前列腺炎濕熱瘀滯證診斷標準專家共識》的基礎上，以全國科學技術名詞審定委員會術語在線系統查詢為參考標準，結合課題組專家意見，經篩選后得出濕熱瘀滯證共有59個證素。見表1。

1.2 專家咨詢

2019年8月30日在北京召開專家咨詢會，對篩選出的59個證素進行討論。專家成員包括方法學、中醫診斷學及泌尿外科臨床專業等相關專家。經論證認為：①頻數≤1的證素實際意義較小，故將“口干”等8個證素剔除。②在實際診療過程中，前列腺液常規檢查不能作為前列腺炎疾病嚴重程度的評估指標，需結合臨床癥狀等多方面因素對患者進行評估[13]，證型診斷標準是以中醫癥狀及體征作為主要參考項目，故將“卵磷脂小體均≤++”等3個西醫診斷指標剔除。③經論證后得到的證素共48個。

2 調查方法

研究主要采用德爾菲法。德爾菲法是通過匿名的方式收集、歸納、整理專家意見，再匿名反饋給專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見[14]。采用匿名方式進行可以有效避免權威性專家對結果的干擾[15]。課題組將48個證素制作成調查問卷，問卷中對每個證素予以解釋說明，并給出權重選項。在進行中醫證候命名規范化的研究中，盡量考慮不同資歷、不同地域、不同學歷、不同性別的專家意見，以得出能獲得廣泛公認的結論[16]。2019年9月7日在浙江嘉興召開的第一輪現場專家問卷調查論證會上，邀請全國來自東北、華北、西北、中東及東南17個省、自治區、直轄市從事泌尿外科和男科的中醫、西醫及中西醫專家共30名（專家信息見表2及圖1）?，F場將調查問卷發放給各專家，專家采用匿名不討論的方式對48個證素賦權，填寫完畢后工作人員將問卷收回。課題組現場統計問卷數據，經分析后將意見分歧較大的證素以問卷的形式再次發放給專家，專家再次填寫問卷，反饋最終意見，最后將問卷收回。

2.1 權重排序

按各自特點對48個證素進行分層，分為“排尿癥狀”“疼痛癥狀”“舌質-舌苔”“脈象”“其他”等層。在權重評定中，分為5個權重項，數值越大代表對辨證的臨床意義越大。專家根據臨床經驗對各證素進行權重賦值。結果見表3～7。

2.2 信度分析及數據分析

為了考察問卷測量的可靠性，通常都要做信度檢驗，常用的方法是Cronbach LJ所創建的α系數，測定的是問卷內部的一致性[17]。通過SPSS 19.0對上述數據進行信度分析，計算得信度系數α值為0.926，> 0.9。通常分析α系數，如果此值>0.8，則說明信度高[18]。因此，調查問卷所承載的測量問題的一致性較高，數據可靠。

將統計數據制成CP濕熱瘀滯證專家權重直方圖（圖2，封三）。經計算可知，重要程度為8分，“十分重要”選項一欄，在排尿癥狀中，“尿頻”占比最大，比重為14.3%;在疼痛癥狀中，“會陰部疼痛或不適”占比最大，比重為17.9%;在舌質-舌苔中，“黃膩苔”和“脈滑數”占比較大，比重分別為27.0%、21.1%;在其他癥狀中，“陰囊潮濕”占比最大，比重為53.8%。經課題組專家論證，研究結果符合臨床實際，可行進一步研究。

3 專家評價

3.1 標準制訂的必要性

專家一致認為，中醫藥在診治CP上有很大優勢。研究表明，中藥能在一定程度上減輕CP/慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）引起的疼痛及排尿癥狀，提高患者的生活質量[19]。中醫藥廣泛運用于CP治療過程中，故制訂統一的證候診斷標準十分必要，對促進中西醫學科之間的交流有重要意義。

3.2 方法學保障

對具有模糊特點的中醫理論來說，研究方法是直接影響研究結論的關鍵之一[20]。運用德爾菲法匯總專家意見，可以高效、科學地提取專家經驗，充分發揮專家的集體效應，能消除個別專家的局限性和片面性，是建立證-癥對應關系研究的一個可行而相對科學的途徑[11]。專家組認為，科學適宜的方法是保障診斷標準制訂質量的關鍵。

3.3 證素的確定

CP濕熱瘀滯證診斷標準的制訂應以臨床實用性為原則，診斷條目盡量簡潔有序，便于臨床使用與推廣。病性、病位要素的提出使辨證要素術語統一，概念更加準確，以提高辨證的準確性[21]。CP濕熱瘀滯證診斷標準需要立足于現有的專家共識，推陳出新，對單一證素進行權重賦值，提高單一癥狀、體征的辨識度。

4 討論

課題組通過此次研究篩選出48個證素，并對其進行了排序及權重賦值，為CP濕熱瘀滯證的確立提供了初步證素指標。本次研究由于樣本量較小，結果統計還需要擴大樣本量，以期提高研究的代表性，對于CP濕熱瘀滯證診斷標準的最終制訂及發布還需要更深入的研究論證。下一步研究將擴大樣本量，征求CP濕熱瘀滯證證素2倍數專家意見，并匯總分析，進一步確定證素及權重，探究在CP濕熱瘀滯證診斷中辨證的前提和證素相互關系，最終確立科學且適于臨床使用的證候診斷標準。

[參考文獻]

[1]? 楊勇，李虹.泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2015.

[2]? 薄海，謝錚.慢性非細菌性前列腺炎的中醫診療策略[J].北京中醫藥，2018，37（12）：1165-1166.

[3]? 彭玉平，黃衛，邢益濤，等.寧泌泰膠囊聯合左氧氟沙星治療慢性前列腺炎的療效觀察[J].中國中西醫結合外科雜志，2019，25（3）：366-369.

[4]? 鄭小挺，陳東，尹申，等.前列腺液中白細胞計數對慢性前列腺炎癥狀程度的影響[J].中華中醫藥學刊，2016，34（8）：1914-1916.

[5]? 王文健，沈自尹.從“同病異證”到“同病類證”[J].中國中西醫結合雜志，2014，34（1）：9-12.

[6]? 莫旭威，王彬，李海松，等.中醫治療慢性前列腺炎的思路與方法[J].世界中醫藥，2013，8（10）：1244-1247.

[7]? 李海松，韓富強，李曰慶.918例慢性前列腺炎中醫證型分布研究[J].北京中醫藥，2008，27（6）：416-418.

[8]? 史云佳，吳斌，李延萍.中醫證候規范化進展與思考[J].中國中醫藥現代遠程教育，2019，17（17）：123-125.

[9]? 張志強，王燕平，張華敏，等.證候規范化的問題及策略[J].現代中醫臨床，2016，23（6）：1-3.

[10]? 朱文鋒.構建“證素辨證”新體系的意義[J].浙江中醫藥大學學報，2006，3（2）：135-136.

[11]? 趙暉，吳崇勝，陳家旭.中醫證候診斷標準研究的方法學探討[J].上海中醫藥大學學報，2008，22（4）：47-50.

[12]? 李婭，楊良俊，張云，等.中醫證候要素研究概況[J].世界中西醫結合雜志，2019，14（4）：586-589.

[13]? 潘秀芳，黎濱，王玉豐.前列腺液中白細胞、卵磷脂小體與慢性前列腺炎病情程度的相關性[J].貴陽醫學院學報，2015，40（4）：404-406.