產科麻醉與鎮痛最需要關注的問題

周慶林

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.058

十月懷胎，一朝分娩。在妊娠后期，大部分準媽媽在懷有期待的同時，又伴有幾分焦慮。臨床麻醉中產科麻醉一直是產科醫生關注的熱點問題。麻醉的成功與否直接關系到產婦以及胎兒的生命安全。成功的麻醉，可以在很大程度上減少孕婦的分娩疼痛感，從而提高胎兒的生存幾率。但由于部分人群對麻醉藥物有過敏現象。因此，許多患者在接受臨床麻醉時，會有各種各樣的臨床不良反應，對胎兒也會有不同程度的影響。本文將會對近年來產科麻醉的熱點和爭議問題展開討論和分析。

1? 產科麻醉熱點知識

正常分娩分為三個產程。第一產程是宮口擴張期，也是最漫長和最痛苦的時期，子宮每幾分鐘就會出現一次強烈收縮，宮頸口在疼痛中不斷地擴張，為分娩做好充分的準備;第二產程是子宮的規律收縮，加強胎兒在產道中持續下降，此時疼痛主要集中在會陰部位;第三是胎盤娩出期。子宮回縮，疼痛感降低。產婦才會感到有一絲絲的放松。大部分人都會選擇麻醉減輕產婦的痛苦。在對產婦進行麻醉工作前，要對產婦的各項指標進行全方位的檢查，以此來評估是否能夠展開后期的麻醉工作。在這一過程當中，母體的心血管系統為了適應妊娠過程會顯著增加自身的血容量，同時伴有外周血管阻力的降低。當產婦進入妊娠后期階段時，由于子宮的膨大，會直接壓迫到患者的下腔靜脈，導致患者的回心血量逐漸減少。因此，在臨床檢查時，麻醉醫生要對這方面的問題有足夠的重視，以免在后期進行臨床麻醉操作時埋下安全隱患。

在妊娠期間，產婦的代謝和耗氧速率不斷加快。因此，患者每分鐘的通氣量會相較于正常人有所增加。伴隨著快速呼吸患者容易發生小氣道閉合的現象，從而使得產婦的呼吸道黏膜有充血水腫。在呼吸進行氣管插管和呼吸道的操作時，充血水腫的黏膜會增加麻醉師的工作難度，因此要結合產后的黏膜癥狀選擇合適的氣管導管進行麻醉工作。

在選擇剖宮產時，主要有椎管內麻醉、腰麻和全身麻醉兩種方法。臨床上最常使用的是椎管內麻醉，但是如果母體和嬰兒的情況緊急，來不及進行椎管內麻醉，會采取全麻的方式。此外，如果產婦不符合椎管內麻醉的條件，也會采用全身麻醉的方式。因此在麻醉前麻醉醫生要對產婦的剖宮產緊急程度，手術的各項指征等進行全方位的檢查。除此之外，臨床上還常用的是單次的腰麻，由于腰麻使用麻醉劑量較少，并且操作簡單，對母體和胎兒的副作用較小，因此在臨床上使用也較為頻繁。當然，由于麻醉用量少，維持的作用可能較短，對于多次剖宮產的產婦來說，不是最佳選擇。硬膜外的麻醉可用于產婦手術后的陣痛，但由于其技術復雜，起效較慢，因此臨床上不太常用。當然，在剖宮產時產婦會發生低血壓等不良并發癥，嚴重者可直接使得產婦的意識喪失，心臟停搏，進一步影響新生兒的順利出生。椎管內麻醉也可能導致產婦在分娩過程中出現產生延長、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。如果麻醉醫生操作不當也可能誤入蛛網膜下腔，從而使得鎮痛效果不佳。據調查結果顯示，在實施椎管內阻之后，會偶發硬脊膜，穿破后的感染硬膜外腔血腫等。因此在實施麻醉之前要建立靜脈通道用0.5—1L的液體來預防麻醉后低血壓的發生。同時囑咐護士提前準備好升壓藥物。

2? 產科麻醉的爭議問題

在當今的時代，人們對健康的重視程度不斷提高，產婦在妊娠后期也會向醫生詢問相關分娩的問題，特別是在麻醉環節當中，許多產婦和家屬有很多的疑問，例如：產婦如不符合椎管內麻醉實施全麻是否存在危險？麻醉藥物對胎兒是否有不良影響？首先要了解每年可能有報道采取全麻而導致產婦死亡的病例，但這只是少數。大部分產婦只有在情況緊急時才會選擇全麻。并且及時采取全麻醫生在麻醉和后期分娩過程中都會嚴格監測產婦的各項生命體征指標，如有異常，會立刻采取搶救措施，因此不必有太大的擔心。

3? 分娩鎮痛對產程的影響

對于近年來愈演愈熱的無痛分娩，國內外的專業文獻也已經做出了相應的回答。早期調查研究顯示，應用麻醉藥物可能會使得產程延長或胎兒抑制。但經過研究發現，對分娩不采取任何陣痛措施，分娩的疼痛也會使得產婦機體產生大量的兒茶酚胺，而抑制子宮的有效節律性收縮。由此可見，麻醉性鎮痛藥的使用與否都會使得產程有相應的延長。當然，如果在分娩早期就積極地采取鎮痛措施，會達到以下的預期效果：在第一產程中，如果麻醉阻滯平面不超過T10，并且不存在胎位異常等因素，子宮的收縮節律就不會受到明顯影響。第二產程中，合理降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度，可以讓產婦的腹壁和盆底肌肉收縮力有所保留。當然有時其他因素也會影響分娩時的產程和子宮的收縮力。例如：產婦在分娩過程中過于精神緊張，或者前期由順產轉為剖腹產導致體力嚴重消耗，耗氧量急劇增加等原因，都會使得宮縮乏力和滯產現象的出現。

隨著分娩鎮痛的不斷普及，產婦選擇剖宮產的幾率相較于之前有所上升。當然，在這一過程中，助產士要結合產婦的實際情況展開檢查，利用產鉗或吸引器協助產婦實施陰道分娩。無論是實施剖宮產還是順產，都需要醫生運用合適的處理方法，能夠根據產婦的個人實際情況，合理把控用藥的種類和藥物濃度。近年來，為了減小硬膜外鎮痛時運動阻滯的發生幾率，鼓勵患者在分娩時盡量的行走。

4? 分娩麻醉和鎮痛的溫馨提示

（1）進入產程后，伴隨著產婦的焦慮和緊張，體內的兒茶酚胺類藥物會大量分泌導致產程延長。因此，在產前一定要放松心情，防止增加分娩的難度。

（2）麻醉醫生在實施麻醉時，要考慮到患者的既往病史。例如硬膜外麻醉的絕對禁忌癥：有凝血病、顱壓增高、嚴重的狹窄性瓣膜疾病或脊柱內有金屬固定物等。

（3）在實施硬膜外阻滯麻醉師要學做側臥位，避免壓迫到下腔靜脈。可以適當開放靜脈，必要時及時的給藥預防低血壓的出現。

（4）局麻藥和催產素不應同時使用，需等局麻藥注入后過一段時間再靜滴催產素。