城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌的制約因素及優(yōu)化路徑
——以江蘇省為例

顧 海，許新鵬，武文軒

(南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093)

城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，主要是對面臨高額醫(yī)療支出的重大疾病患者在基本醫(yī)保報銷后給予進一步的補償，起到減緩其經(jīng)濟壓力，改善其健康人力資本，提高其健康產(chǎn)出的作用。自2012年國家發(fā)改委等六部門發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)以來，各地積極推進大病保險實施，城鄉(xiāng)大病患者報銷比例得以提高，經(jīng)濟負擔得到有效緩解[1-3]。但與此同時，大病保險在基金籌資、補償待遇、經(jīng)辦管理和統(tǒng)籌層次等方面也存在一些問題[4-6]。

醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，使各地在繳費標準和補償待遇上存在差異，也會影響個體醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，有損流動人口的權(quán)益[7，8]。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，不僅有利于提升醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力，同時便于患者在不同地區(qū)之間就醫(yī)轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)保更高層次的公平。指導(dǎo)意見中指出，“開展大病保險可以市(地)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。”從目前各地大病保險的實施情況來看，不同地區(qū)在統(tǒng)籌層次方面存在差異，主要包括省級、市級和縣級3種統(tǒng)籌層次[9]。

在逐步提高統(tǒng)籌層次的過程中，應(yīng)考慮地區(qū)經(jīng)濟實力與現(xiàn)實困難，分險種、分階段逐級提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次[10]。對于大病保險，應(yīng)綜合地區(qū)財政與管理現(xiàn)狀先推進市級統(tǒng)籌，在此基礎(chǔ)上逐步開展省級統(tǒng)籌，充分發(fā)揮大數(shù)法則，保障大病患者的基本權(quán)益。在開展大病保險市級統(tǒng)籌過程中，各地區(qū)籌資水平和補償比例具體差異如何？大病保險基金運行情況如何？各地在具體經(jīng)辦方式上有何差異？基金管理方式有何異同？信息平臺如何建立？本文以江蘇省為例，分析大病保險市級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀及其制約因素，并提出相應(yīng)的對策建議，為完善大病保險市級統(tǒng)籌工作推進提供有益參考。

1 江蘇省大病保險市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀

由于社會、經(jīng)濟和文化等方面的差異，不同地區(qū)大病保險推進市級統(tǒng)籌的進程不一。考慮到江蘇省不同地區(qū)發(fā)展水平上的差異，本文選擇南京市、蘇州市、南通市、揚州市、徐州市5個調(diào)研地區(qū)，對上述地區(qū)的醫(yī)保部門進行面上調(diào)研，比較分析各地目前大病保險的統(tǒng)籌層次，調(diào)研情況詳見表1。

表1 調(diào)研地區(qū)大病保險市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前江蘇省僅南京市完成了大病保險的市級統(tǒng)籌工作。南京市政府辦公廳于2018年5月發(fā)布了《市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(寧政辦發(fā)〔2018〕52號)，文件中就保障內(nèi)容、資金來源和承辦方式進行了統(tǒng)一規(guī)定，要求從2019年1月1日起實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險。其他地區(qū)在不同方面仍未實現(xiàn)統(tǒng)一。

為了分析不同調(diào)研地區(qū)推行大病保險市級統(tǒng)籌時面臨的制約因素，本文主要從籌資、補償、基金管理、平臺建設(shè)和招標管理幾個方面比較各地區(qū)之間存在的差異，進而提出相應(yīng)的對策建議。

1.1 籌資與補償情況

南京、徐州和揚州三地各統(tǒng)籌區(qū)大病保險在籌資和補償比例上是一致的，見表2。

表2 南京、徐州和揚州三地大病保險籌資與報銷比例*

蘇州目前主要有7個統(tǒng)籌區(qū)，分別為蘇州市本級(含姑蘇區(qū)、高新區(qū)、相城區(qū)、吳中區(qū))、吳江區(qū)、常熟市、張家港市、太倉市、昆山市、工業(yè)園區(qū)。各統(tǒng)籌區(qū)籌資標準和補償起付線存在差異(蘇州工業(yè)園區(qū)主要借鑒新加坡模式，建立自我儲蓄的公積金制度，與其他統(tǒng)籌區(qū)存在較大差異，不存在可比性)。其中，市本級、吳江區(qū)和張家港市的大病保險人均籌資為110元，常熟市、昆山市和太倉市的人均籌資額分別為90元、70元和50元。此外，從起付線來看，常熟市的大病保險起付線最高，為18,000元。市本級、吳江區(qū)和張家港市的起付線均為6000元，昆山市和太倉市的起付線分別為5000和3000元(太倉市大病保險分為門診和住院，門診起付線為3000元，住院起付線為12,000元)。可以看出，市本級、吳江區(qū)和張家港市的籌資標準、起付線及各分段補償比例一致，而其他各統(tǒng)籌區(qū)在上述方面均仍存在差異。

南通市目前有7個統(tǒng)籌區(qū)，包括南通市本級(僅含崇川區(qū)與港閘區(qū))、通州區(qū)、海門市、啟東市、如東縣、如皋縣、海安市。南通市各統(tǒng)籌區(qū)籌資水平統(tǒng)一為90元，其中個人繳費20元，其他費用由財政進行補貼。各統(tǒng)籌區(qū)在起付線方面存在差異，市本級與海安市大病保險起付線為10,000元，而其他統(tǒng)籌區(qū)的起付線為15,000元，分段報銷比例采用統(tǒng)一標準。

1.2 基金管理

目前除南京外，上述其他4個地區(qū)均未實現(xiàn)大病保險基金市級層面的統(tǒng)收統(tǒng)支，對于籌資和報銷比例一致的揚州和徐州而言，目前基金仍在各統(tǒng)籌區(qū)。蘇州和南通各統(tǒng)籌區(qū)籌資和報銷均存在差異，基金仍由各統(tǒng)籌區(qū)自行管理。

1.3 信息平臺

南京在未開展市級統(tǒng)籌前，6個統(tǒng)籌區(qū)分別建設(shè)和管理各自的信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌過程中，市級層面建設(shè)新的信息平臺，統(tǒng)一運行和管理。南通市政府于2014年發(fā)布了《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》，明確提出逐步整合各地分散的信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，以提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便利性。徐州市于2018年1月1日起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，與此同時也對大病保險進行整合并實行市級統(tǒng)籌，由全市統(tǒng)一組織實施大病保險，其醫(yī)保信息平臺由人社部門統(tǒng)一建設(shè)。揚州市在對信息系統(tǒng)進行統(tǒng)一時采取的是復(fù)制的方法，即將市本級信息系統(tǒng)復(fù)制到其他地區(qū)。到目前為止，仍有3個地區(qū)(寶應(yīng)、高郵、儀征)因牽頭部門不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫仍存在差異。蘇州市因各統(tǒng)籌區(qū)差異較大，信息系統(tǒng)建設(shè)短期內(nèi)難以統(tǒng)一，目前仍然是屬地化建設(shè)和管理。

1.4 招標管理

指導(dǎo)意見中明確提出，“采取向商業(yè)保險公司購買大病保險的方式”，通過社商合作的經(jīng)辦模式，可以充分發(fā)揮商保公司經(jīng)辦管理的專業(yè)優(yōu)勢，進而提高大病保險的運行效率與服務(wù)質(zhì)量，切實減輕大病患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。但是從目前經(jīng)辦的效果來看，商保公司經(jīng)辦效果并不好，其專業(yè)性未能得到充分發(fā)揮[11，12]。從調(diào)研地的情況來看，南京、徐州、揚州三地均有兩家及以上商保公司參與經(jīng)辦大病保險，由市級層面進行招標和管理工作，不同商保公司主要負責不同行政區(qū)域的經(jīng)辦工作。對于蘇州和南通而言，一方面，各統(tǒng)籌區(qū)在籌資及報銷比例方面存在差異，且基金獨自管理；另一方面，不同地區(qū)大病保險的開展時間不一致，招標商保公司的時間亦存在差異。

2 大病保險市級統(tǒng)籌的制約因素

綜合各調(diào)研地區(qū)在推進市級統(tǒng)籌過程中遇到的問題，制約大病保險市級統(tǒng)籌的主要因素可歸納為以下4個方面。

2.1 各統(tǒng)籌區(qū)籌資與補償差距大，難以統(tǒng)一

籌資水平和報銷比例的統(tǒng)一是大病保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，在市級統(tǒng)籌過程中會牽涉多方主體利益。無論是已經(jīng)完成市級統(tǒng)籌的南京市，還是正在積極推進市級統(tǒng)籌的其他城市，在各統(tǒng)籌區(qū)籌資與報銷比例存在較大差異的情況下，如何制定合理標準對其進行統(tǒng)一是難點之一。籌資水平一般與地區(qū)經(jīng)濟水平掛鉤，不同統(tǒng)籌區(qū)因經(jīng)濟水平存在差異，參保者籌資和財政補貼也不一致。市級統(tǒng)籌之后，對于經(jīng)濟水平相對落后的地區(qū)，其自付部分若提高過多，會影響參保人利益；若全靠財政補貼，則會給市財政和原縣(市)財政帶來壓力。此外，若按照補償待遇“就高不就低”的原則，提高原報銷比例較低的統(tǒng)籌區(qū)的補償待遇，會給大病保險基金帶來較大風(fēng)險；但若向下調(diào)整報銷比例，則會損害部分大病患者的利益，同時不利于社會穩(wěn)定。

2.2 基金監(jiān)管存在困難

市級統(tǒng)籌后，由于市級層面與各地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)距離較遠，可能面臨監(jiān)管成本上升和監(jiān)管不足的問題。另外，市級統(tǒng)籌后，原統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門的醫(yī)保基金籌資責任會弱化，籌資動機會有所下降，同時對醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管動機也會有所影響，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和濫用的情況發(fā)生。

2.3 建立市級統(tǒng)一的信息平臺，在標準和建設(shè)周期方面均存在一定難度

一方面，各地醫(yī)保信息化建設(shè)開展時間各異，信息平臺均由各地獨自開發(fā)和運行。另一方面，信息平臺建設(shè)不僅需要多部門的協(xié)調(diào)溝通，而且，建立信息平臺前，需要由市級層面相關(guān)部門進行申請，經(jīng)市級財政部門批準后發(fā)布招標公告，經(jīng)過評審后最終確定中標單位，中標單位根據(jù)需求逐步建設(shè)和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，整個過程所需周期較長。

2.4 招標管理難以統(tǒng)一

同一市內(nèi)各地區(qū)因經(jīng)濟及政策差異，開展大病保險的時間不一致，因而各地商保公司招標時間也并不同步，且招標公司存在差異。從調(diào)研情況來看，各地與商保公司一般簽訂合同期限為三年。在此情況下如何對其進行協(xié)調(diào)管理也是需要解決的問題之一。

3 推進大病保險市級統(tǒng)籌的對策建議

3.1 政策比對與協(xié)調(diào)統(tǒng)一

在進行大病保險市級統(tǒng)籌前，需要對所在市各統(tǒng)籌區(qū)大病保險的政策文件和實施細則進行詳細對比，找出不同統(tǒng)籌區(qū)在籌資、報銷比例、補償范圍等方面存在的差異，綜合各統(tǒng)籌區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和參保者利益，設(shè)定各方面統(tǒng)一標準，并由專業(yè)人員對基金風(fēng)險進行評估測算，在防止基金出險的情況下最大程度保障大病患者的權(quán)益。

3.2 加強宣傳與維穩(wěn)工作

在大病保險市級統(tǒng)籌過程中，籌資和報銷比例的變動會直接影響參保居民的利益和感受。在總體待遇不降低的情況下需要平衡不同地區(qū)參保者之間的利益，并加強新聞宣傳與信訪維穩(wěn)工作，減少可能出現(xiàn)的隱患和矛盾，穩(wěn)定有序地開展大病保險市級統(tǒng)籌工作。

3.3 強化落實地方責任

為防止大病保險市級統(tǒng)籌后地區(qū)監(jiān)管責任落實不到位的情況，建議市級層面與地區(qū)層面實現(xiàn)垂直管理，建立責任分擔機制。一方面，強化原有統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管責任，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，防止誘導(dǎo)需求和過度需求等事后道德風(fēng)險的產(chǎn)生，減少醫(yī)療資源的浪費與濫用現(xiàn)象；另一方面，垂直管理可以在一定程度上降低醫(yī)保部門的管理成本，提高經(jīng)辦效率。

3.4 貫徹信息平臺建設(shè)標準

如前所述，信息平臺的建設(shè)需要耗費較多資源，同時所需周期較長。因此，在建立市級層面的信息平臺時，需要做好統(tǒng)籌規(guī)劃，確保大病保險信息平臺建設(shè)有效可行。2019年3月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點工作的通知》，確定江蘇等16個省作為醫(yī)保信息化建設(shè)的試點地區(qū)。2019年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障標準化工作指導(dǎo)意見》，明確提出在試點地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障標準。在此基礎(chǔ)上，各地應(yīng)積極貫徹落實國家醫(yī)療保障信息化建設(shè)標準，平穩(wěn)有序地推進醫(yī)保信息化建設(shè)與大病保險市級統(tǒng)籌，進而提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。