卵巢非特異性類固醇細胞瘤1例

申彩霞 余 潔

1 湖南中醫藥大學，湖南省長沙市 410000；2 江門市五邑中醫院婦科

卵巢類固醇細胞瘤屬于卵巢性索—間質腫瘤，臨床罕見，發病率不到所有卵巢腫瘤的0.1%[1]。WHO(2003)卵巢腫瘤組織學分類將其分為間質黃體瘤、Leydig細胞瘤和非特異性類固醇細胞瘤，其中，非特異性類固醇細胞瘤約占卵巢類固醇細胞瘤的60%。本院于2019年7月收治1例卵巢非特異性類固醇細胞瘤患者，現報道如下。

1 病例資料

患者女，30歲，未婚，有性生活史。因“月經紊亂7年，停經半年余”于2019年7月8日入院，13歲月經初潮，7～8/20～30d，量中，痛經(-)，LMP：2018年12月17日。7年前患者出現月經紊亂，至當地醫院就診，查性激素示雄激素升高(未見報告單)，行間斷人工周期治療，癥狀未見明顯改善。近半年余無月經來潮，出現體毛增多、聲音變粗等男性化表現，至本院門診就診，查彩超提示右附件區實性包塊，收入院進一步治療。入院查體：生命體征平穩。身高：153.5cm，體重：64.1kg。外表男性化，聲音較粗，四肢多毛，額頂部無頭發，面部皮膚粗糙，無喉結，背部多處痤瘡，乳房發育正常，全身淺表淋巴結未觸及腫大。婦檢：陰毛濃密，右側附件區可觸及一大小約4cm×3cm的包塊，質硬，活動度可，壓痛(-)。輔助檢查：睪酮19.76nmol/L(0.29～1.67nmol/L)，促腎上腺皮質激素(ACTH)晝夜節律(8時、16時、0時)：分別為3.18pmol/L、3.41pmol/L、1.87pmol/L(上午參考范圍：1.32～8.81pmol/L)。皮質醇晝夜節律(8時、16時、0時)：分別為435.6nmol/L、412.5nmol/L、329.37nmol/L(上午參考范圍：200.3～890.6nmol/L)。1mg地塞米松抑制試驗：皮質醇(服藥前、服藥后)：480.45nmol/L、61.29nmol/L；脫氫表雄酮(服藥前、服藥后)：3.67ng/ml、1.80ng/ml(參考范圍：2.11～14.10ng/ml)，睪酮(服藥前、服藥后)：13.74nmol/L、19.33nmol/L。垂體MRI：平掃及動態增強掃描未見異常。雙側腎上腺CT平掃：左側腎上腺體部及內支增粗呈結節狀，長徑約為1.1cm，密度較均勻，考慮為腎上腺增生或小腺瘤。子宮附件彩超：右附件區見一低回聲的實性包塊(3.5cm×3.1cm)，邊界模糊，回聲不均，包塊周邊見部分卵巢組織，內部見點條狀血流信號，考慮卵巢來源可能性大。盆腔MRI：子宮右前方見一實性包塊(3.5cm×4.1cm×3.1cm)，邊界清，T1WI等信號，T2WI高信號，增強掃描明顯強化，考慮為卵巢性索—間質腫瘤。CA199、CA125、CEA、AFP、HE4、垂體泌乳素(PRL)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、醛固酮、尿17-羥類固醇(17-OH)、尿17-酮類固醇(17-KS)、外周血常染色體及性染色體檢查均正常。初步診斷：(1)右側卵巢腫瘤；(2)高雄激素血癥；(3)左側腎上腺占位。小劑量地塞米松抑制試驗陰性，考慮高雄激素可能來源于卵巢腫瘤，手術指征明確，于2019年08月08日在氣管插管全麻下行單孔腹腔鏡下右側附件切除術+宮腔鏡檢查術+診刮術，宮腔鏡術中未見異常，行診刮術，探宮腔深約8 cm，刮出內膜組織少許送檢。腹腔鏡術中見：右側卵巢腫瘤，大小約4cm×3.5cm×3cm，表面光滑，無破裂口，活動度好，子宮及左側附件未見異常，盆腹腔無積液，全面探查盆腹腔未見異常的結節、包塊、粘連以及可疑病變，切除右側附件，術中快速病理回報：幼年型顆粒細胞瘤。患者年輕未生育，保留生育功能，未擴大手術范圍，結束手術。術后常規病理：(1)鏡下見腫物由圓形或多角形細胞構成，邊界清楚，有包膜，細胞胞質部分呈嗜酸性顆粒狀，部分呈空泡狀。腫瘤細胞呈實性片狀排列，間質見少量纖維組織和薄壁血管(圖1)。免疫組化：Vimentin(+)，CK18(+)，EMA(-)，S-100(-)，CD99(-)，P53(3%+)，Ki-67(2%+)，Syn(-)，CgA(-/+)，CD117(-)。結果：(右側)卵巢類固醇細胞瘤(非特異性)。(2)(右側)輸卵管組織，局部輸卵管壁血管充血。(3)(子宮腔)增殖期子宮內膜，內膜間質增生。(4)(腹腔沖洗液)見間皮細胞、淋巴細胞，未發現癌細胞。術后患者恢復良好。術后1個月復查血清睪酮正常(0.97nmol/L)，子宮附件彩超無異常。現術后5個月，患者月經規律來潮，男性化表現較前減輕，目前仍在隨訪中。

圖1 術后常規病理(HE染色，×10)

2 討論

非特異性類固醇細胞瘤多見于生育期女性。因此類腫瘤能分泌類固醇激素，常導致患者體內激素功能紊亂，半數患者有高雄激素血癥表現，如女性男性化、多毛、痤瘡、出現喉結、脫發、閉經、不孕等。少數患者有陰道流血、子宮內膜增生等雌激素升高表現，也有患者出現皮質激素升高。本例患者有男性化、脫發、音變粗、閉經等典型高雄激素血癥表現。

本例患者血清雄激素升高，首先應查明雄激素來源，注意到患者0時血清皮質醇水平升高，ACTH節律異常(16時>8時)，行垂體MRI未發現異常，腎上腺CT提示左側腎上腺增粗，進一步行地塞米松抑制試驗陰性，推斷過多雄激素來源于卵巢腫瘤。能分泌雄激素的卵巢腫瘤很多，最常見的是卵巢支持—間質細胞瘤，其次是非特異性類固醇細胞瘤，黃素化卵泡膜細胞瘤較少見。超聲、CT和MRI等影像學檢查對病灶的定位有一定幫助，但無特異性表現，病理及免疫組化是其主要鑒別手段。卵巢支持—間質細胞瘤鏡下見不同分化程度的支持細胞和間質細胞，有些可見異源性或網狀成分。非特異性類固醇細胞瘤大體病理呈邊界清楚的實性腫物，多發生于單側。鏡下可見腫瘤細胞呈片狀、巢狀或條索狀排列，由不同比例的嗜酸性細胞和透明空泡狀細胞組成，細胞為圓形或多角形，胞質豐富，呈細顆粒狀[2]，間質稀少，部分見毛細血管網和血竇樣結構。黃素化卵泡膜細胞瘤的鏡下特點為在卵泡膜瘤的背景中有簇集或散在的黃素化細胞和梭形細胞成分。本例術中快速冰凍病理誤診為幼年型顆粒細胞瘤，因幼年型顆粒細胞瘤的細胞胞質豐富且常嗜酸，易與類固醇細胞瘤混淆，但前者腫瘤細胞核圓一般無核溝，仔細尋找可見不成熟濾泡結構[3]。

約1/4非特異性類固醇細胞瘤為惡性。目前認為提示惡性類固醇細胞瘤的病理學特點有：(1)直徑>7cm，有出血壞死；(2)核分裂象每10個高倍視野>2 個；(3)有2～3 級的異型性[4]。本例腫瘤直徑約4cm，無出血壞死，未見核分裂象，考慮為良性。卵巢類固醇細胞瘤無特異性的免疫組化指標，常通過幾種指標的組合進行診斷和鑒別。抑制素α(α-inhibin)、鈣結合蛋白(calretinin)、波形蛋白 (vimentin) 陽性率較高，CD99、S-100、HMB-45、Melan-A在部分病例中呈陽性，但報道不一，CgA、Syn、上皮細胞膜抗原(EMA)多為陰性。本例患者vimentin(+)，EMA(-)，與文獻報道大致相符。

手術是本病最主要的治療方法。手術方式根據患者的

年齡、生育要求及腫瘤的良惡性等來決定。非特異性類固醇細胞瘤大多數為良性腫瘤。對于年輕有生育要求者，可行患側附件切除術或患側腫瘤剝除術。本例屬于此種情況，故行患側附件切除術。絕經后常規行全子宮切除及雙側附件切除術。若術中快速冰凍病理不能明確良惡性，可待常規石蠟病理結果回報后再行診治。如果為惡性腫瘤，除Ia期或Ic期保留生育功能手術者，其余建議行全面分期手術，但可不切除淋巴結[5]，化療常選擇BEP方案，激素治療可能有效。但化療有效率目前未見大樣本統計資料。本例患者病理提示良性，術中盆腹腔未發現轉移病灶，術后無須輔助性化療。

綜上所述，由于卵巢非特異性類固醇細胞瘤非常罕見，臨床醫生對本病認識不足，可能會延誤診斷和治療。通過該病例的學習，認識到對于出現月經異常及女性男性化表現，實驗室檢查提示性激素異常，影像學檢查提示卵巢腫物的患者，應考慮到患本病的可能。常規石蠟病理結合免疫組化可準確診斷。治療以手術為主，但手術方式應個體化選擇。