近端與遠端尿道下裂修復術(shù)中新尿道不同覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥

桂紹濤，趙 暉，雷 銀，羅 韜，吳汶釗

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032）

先天性尿道下裂是最常見的男性外生殖器畸形疾病之一，發(fā)生率約為1/200 至1/300[1]，并且現(xiàn)患病率似乎正在增加[2]。尿道下裂是一種復雜的先天性畸形，其特征是尿道的發(fā)育中斷，導致尿道在陰莖開口異常，并且尿道下裂常與包皮腹側(cè)和陰莖纖維條索發(fā)育不良并存，呈一種異常的陰莖曲度[3]。尿道下裂的表現(xiàn)是多種多樣的，從輕度尿道下裂（遠端） 到重度尿道下裂（近端及會陰） 不等[4]。手術(shù)是目前醫(yī)治尿道下裂唯一方法，手術(shù)方式有數(shù)百種，比較常用的有：保留尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）、橫行帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成型術(shù)（Duckett）、加蓋島狀皮瓣尿道成型術(shù)（Onlay） 和分期尿道成形術(shù)。由于尿道板的解剖和質(zhì)量不同，對于不同尿道下裂修復時間與難度均有不一樣。那些有纖維化和有缺陷的尿道板的患者通常需要分期修復，常用包皮或睪丸鞘膜組織做尿道板修補重建術(shù)[5]。并且影響尿道下裂修補術(shù)療效的因素有多種，包括尿道位置、尿道下裂的嚴重程度、包皮背側(cè)皮膚是否充足、生殖器畸形等。同時還有患者的年齡、外科醫(yī)生的經(jīng)驗、手術(shù)類型、第二層覆蓋物的使用、抗生素使用時間和支架放置時間等技術(shù)因素也很重要[6]。并且尿瘺、尿道狹窄、傷口裂開、感染和尿道憩室是尿道下裂修復術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尿道瘺更被認為是TIP 修補術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2%～14%之間[7]。TIP 術(shù)式優(yōu)點是保留了連續(xù)的尿道板，減少了新尿道與近端吻合口狹窄的發(fā)生。但是，由于成形尿道的縫合緣無法朝向陰莖，導致容易出現(xiàn)術(shù)后尿瘺，而尿道成形后采用覆蓋物是減少尿瘺的重要措施。目前對于一期修復尿道下裂的患者，術(shù)者術(shù)中使用何種新尿道覆蓋物仍有爭議。本研究收集2013 年10 月至2019 年10 月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受Snograss所推薦的TIP 術(shù)修復原發(fā)性尿道下裂的患兒為研究對象，比較TIP 術(shù)修復近端與遠端尿道下裂的不同尿道覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床對于不同尿道下裂患者選擇覆蓋材料提供預見性的指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年1 月至2018 年12 月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治169 例先天性尿道下裂患兒為研究對象，按尿道下裂程度分為近端型119 例，遠端型50 例。年齡4～22 歲，中位年齡為8.4 歲，依據(jù)有無額外尿道覆蓋分為無覆蓋組（n=25） 和額外覆蓋組（n=144），144 例患者根據(jù)覆蓋材料的不同分為鞘膜組（n=84）、帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋組（n=40） 和周圍組織筋膜組（n=20）。其中104 例近端型使用覆蓋物分為鞘膜組（n=80）、周圍組織筋膜組（n=10）、帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋組（n=14）、無覆蓋組（n=15）。40 例遠端型使用覆蓋物分為鞘膜組（n=4）、周圍組織筋膜組（n=6）、帶蒂陰莖腹背側(cè)筋膜覆蓋組（n=30）、無覆蓋組（n=10）。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：2012 年1 月至2018 年12 月就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，采用TIP術(shù)修復的近端及遠端的尿道下裂患者。

排除標準：（1） 采用其他手術(shù)方式的尿道下裂患兒。（2） 合并有兩性畸形、陰莖下彎＞30°、尿道板寬度＞4 mm 等畸形。（3） 因各種原因住院后未行手術(shù)的患兒。

1.3 手術(shù)方式

患者取仰臥位，術(shù)前確認尿道口位置，插入F8-F10 尿管，縫線牽引龜頭，將沿尿道口向陰莖遠端作U 形切口，兩側(cè)向前方延伸至陰莖頭腹側(cè)兩翼展開。背側(cè)包膜距冠狀溝約0.5 cm 切開至陰莖筋膜層，切口繞陰莖兩側(cè)至腹側(cè)與腹側(cè)切開匯合，在陰莖白膜和深筋膜間分離使陰莖皮膚脫套至陰莖底部，腹側(cè)松解纖維組織，使陰莖伸直滿意，若陰莖伸直欠滿意，則行陰莖背側(cè)白膜折疊后直至下彎矯直滿意。

1.4 額外覆蓋材料選擇

術(shù)中是否額外選擇覆蓋物覆蓋新尿道由外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況決定：無覆蓋組患者是由于患者陰莖皮膚缺損嚴重或者無法獲取其他尿道覆蓋物，使用陰莖皮膚交錯縫合。帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣：提起陰莖背側(cè)皮膚，在燈光透照下選取陰莖淺動脈腹外支及靜脈較明顯的為筋膜瓣。將筋膜瓣剪至陰莖遠端，去除表皮形成陰莖背側(cè)筋膜瓣，后將筋膜瓣無張力轉(zhuǎn)移并覆蓋新尿道，遠端兩側(cè)縫合于陰莖海綿體遠端固定。

睪丸鞘膜：一般選取發(fā)育正常且位置低垂一側(cè)作為供體。在陰莖完全脫套后，在陰莖與陰囊分界處鈍性分離進入睪丸鞘膜中。對于遠端尿道下裂患者，陰囊則需要單獨的切口：在陰囊皮膚表面中部做大約2～3 cm 垂直切口，后捏緊皮膚，游離睪丸鞘膜與皮膚之間筋膜粘連，取出睪丸及鞘膜并橫行切開遠端睪丸鞘膜。在冷光照射下，觀察睪丸鞘膜縱行血管走行，并確保睪丸鞘膜血供前提下，在睪丸鞘膜遠端兩邊各穿線牽引。在附睪頭部附近，于睪丸鞘膜兩側(cè)行平行精索的縱行切口，并在睪丸鞘膜近端橫切以提高鞘膜位置。仔細的游離睪丸鞘膜，清除附著于鞘膜的血管筋膜等組織，睪丸鞘膜腹股溝端不截斷，并向上沿精索向腹股溝淺環(huán)繼續(xù)松解至足夠的長度，以保證其可以無張力的覆蓋新尿道，這樣就形成了帶蒂睪丸鞘膜瓣。然后后將睪丸回納至陰囊，使用可吸收線固定此側(cè)睪丸于陰囊上，以免出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)。最后將游離好的睪丸鞘膜的光滑面覆蓋至成形后的新尿道上，縫線將其固定至白膜上。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 進行數(shù)據(jù)分析。對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組或多組間比較采用卡方檢驗。以α＝0.05 為檢驗標準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

169 例均麻醉下行尿道修復重建術(shù)，手術(shù)時間60～130 min，平均70 min。術(shù)后常規(guī)彈性包扎陰莖，術(shù)后4 d 換藥，均留置硅膠尿管，9～10 d 拔除尿管。平均住院日為14 d。

2.2 不同額外覆蓋術(shù)后并發(fā)癥的比較

169 例患者中，22 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為13.02%。無覆蓋組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率24%（6/25），覆蓋組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率11.11%（16/144），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.077），覆蓋組中尿瘺發(fā)生率為4.86%（7/144），無覆蓋組尿瘺發(fā)生率為24%（6/25），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.004），見表1。

表1 不同覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.1 Comparison of postoperative complications with different coverings ［n（%）］

2.3 近端尿道下裂不同尿道覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對比

119 例近端尿道下裂患者中，有104 例使用了額外尿道覆蓋物，其中使用睪丸鞘膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50% （6/80），使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（2/10），使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（4/14），無覆蓋組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（4/15），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.05），見表2。

表2 近端尿道下裂覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications with proximal hypospadias coverage ［n（%）］

2.4 遠端尿道下裂不同覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對比

50 例遠端尿道下裂患者中，有40 例使用了額外尿道覆蓋物，其中2 例（6.67%） 使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1 例（25.00%） 使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1 例（16.67%） 使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2 例（27.27%） 術(shù)中無額外覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 遠端尿道下裂覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.3 mparison of postoperative complications with hypospadias coverage ［n（%）］

3 討論

自從1994 年Snodgrass 首次提出TIP 術(shù)以來，TIP 術(shù)已逐漸成為修復尿道下裂主要術(shù)式之一，并且現(xiàn)已有多個研究表明使用TIP 術(shù)式相較于其他的傳統(tǒng)術(shù)式，可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。這是因為TIP 術(shù)極大保留了尿道板完整性和連續(xù)性，因尿道板含有豐富的平滑肌和神經(jīng)，可以使成型的新尿道更加接近正常結(jié)構(gòu)，使術(shù)后的陰莖獲得良好的外觀與功能[10]。但對于陰莖嚴重下彎及尿道板質(zhì)量較差的患者，TIP 術(shù)后的出現(xiàn)的并發(fā)癥仍較多，我國學者[11]對110 例患者TIP 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前陰莖下彎程度是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的一個重要因素。Arlen 等[12]對262 例患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前危險因素綜合評估發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿道下彎程度可以高度預測尿道瘺的發(fā)生。所以在本研究所入選的病例中均不伴有嚴重尿道下彎或只伴有輕中度尿道下彎。

現(xiàn)在大多泌尿外科醫(yī)生在術(shù)中都會選擇在新尿道成型的同時進行第二層組織覆蓋，以減少瘺管形成的風險，特別是對于近端尿道下裂的修復，這樣可以大大降低術(shù)后尿瘺風險[13]。新尿道覆蓋物常用帶蒂睪丸鞘膜和帶蒂陰莖腹背側(cè)筋膜，除此之外，目前報道使用過其他軟組織覆蓋物還包括：新尿道外側(cè)的海綿提組織、帶蒂的精索筋膜及來自陰囊和精索的脂肪組織[14]。

3.1 使用睪丸鞘膜修復近端尿道下裂可降低并發(fā)癥

近端尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥目前在坎貝爾泌尿?qū)W中明確的提出，睪丸鞘膜作為近端型尿道下裂新尿道首選的覆蓋材料，Chatterjee 等[15]對49 例患者分別使用筋膜皮瓣和睪丸鞘膜作為新尿道的第二層覆蓋物術(shù)后研究，發(fā)現(xiàn)使用帶蒂筋膜修復術(shù)后出現(xiàn)尿瘺達20%，且瘺口逐漸增大至1～2 mm并且在冠部周圍上皮形成瘺管。而使用睪丸鞘膜修復術(shù)后尿瘺僅10%，Chatterjee 等[15]還認為尿道成形術(shù)的結(jié)果還取決于重建周圍的血管分布，睪丸鞘膜則是一種良好的血管化皮瓣，因為它具有不同的血液供應并且不依賴于陰莖皮膚的血管分布，不像筋膜那樣，依賴陰莖皮膚血管。Pierre 等[16]對36 例近端尿道下裂患者行手術(shù)修復發(fā)現(xiàn)，使用睪丸鞘膜修復成功率達100%，Pierre 等及Fahmy O 等[16]均認為對于近端尿道下裂、復雜性病例及任何的瘺管修復，睪丸鞘膜應作為首選。Sharma Nitin等[17]對139 例尿道下裂及69 例瘺管修復發(fā)現(xiàn)，使用睪丸鞘膜再次出現(xiàn)尿瘺僅10%，并且認為睪丸鞘膜在治療復雜和復發(fā)性尿瘺的病例中，睪丸鞘膜似乎是一種更好的選擇。本研究中，發(fā)現(xiàn)使用睪丸鞘膜作為近端尿道下裂覆蓋物，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，與上述研究結(jié)論一致。

Santosh B Kurbet 等[18]認為，使用陰莖背側(cè)筋膜筋膜修補近端尿道下裂，會出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥，如陰莖旋轉(zhuǎn)不良，皮膚壞死，再發(fā)尿瘺等。這是因為在游離陰莖背側(cè)筋膜時，對于近端尿道下裂，通過旋轉(zhuǎn)背側(cè)外包皮無法提供足夠的皮膚和腹側(cè)覆蓋物，并且如果在解剖陰莖背側(cè)筋膜皮瓣時血液供應受到損害，則極易導致腹側(cè)皮膚壞死和尿瘺的發(fā)生，本次筆者1 例使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修補術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，則是因為在術(shù)中游離陰莖背側(cè)筋膜時，損傷了部分血供，導致術(shù)后筋膜瓣及皮膚壞死。張衛(wèi)平等[19]在回顧性研究320例近端尿道下裂患者，發(fā)現(xiàn)使用橫向島狀包皮皮瓣修復尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥可達39.1%，并且尿瘺及尿道狹窄在術(shù)后3 個月之內(nèi)即可出現(xiàn)。而帶蒂睪丸鞘膜則是一種更好的選擇，因其具有獨立血供且容易游離，可以較大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

另外帶蒂睪丸鞘膜作為近端尿道下裂新尿道的覆蓋物，其解剖優(yōu)點在于[21-22]： （1） 精索血供較豐富，有精索內(nèi)動脈，陰部淺動脈分支及陰囊動脈分支供應，術(shù)后愈合能力強。（2） 帶蒂睪丸鞘膜延展性好，具有較大的使用面積，特別是合并鞘膜積液的患者。壁層的鞘膜可以無張力貼合新尿道腹側(cè)，可明顯的降低術(shù)后患者并發(fā)癥出現(xiàn)。（3） 帶蒂睪丸鞘膜結(jié)構(gòu)組織致密，可與尿道粘膜的緊密結(jié)合。在術(shù)中筆者認為：在獲取帶蒂的睪丸鞘膜時，應該注意避免損傷精索動脈，并且應盡可能的裁取較大的面積鞘膜，足夠用來覆蓋新尿道。

3.2 使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修復遠端尿道下裂

Bernard M[23]于1996 年首次提出使用帶蒂筋膜瓣修復尿道下裂，并且認為帶蒂筋膜可以為重建的新尿道提供良好的覆蓋，有效降低術(shù)后尿瘺。通常我們認為包皮中的血管具有兩層，可以輕易的將其分開。而在內(nèi)包皮和外包皮的交界處皮瓣具有最豐富的血液供應并且可以用作島狀皮瓣，這樣島狀皮瓣不僅確保自身的血流供應，還可以防止陰莖皮膚壞死。Abouzeid A A 等[24]發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)背側(cè)筋膜皮瓣覆蓋TIP 尿道成形術(shù)時，并發(fā)癥的發(fā)生率非常高。但通過隔離一個較小的筋膜皮瓣島，這種高并發(fā)癥發(fā)生率可能會降低，或者如果解剖距離陰莖皮膚稍微遠一些，那么筋膜蒂和皮膚都可存活下來。并且Abouzeid A A 等[24]還認為通常包皮質(zhì)量不好的尿道下裂程度更嚴重，所以他們通過將包皮分成兩個半部來實現(xiàn)兩個目標，每個部分都有一個功能。一半游離出筋膜皮瓣將提供覆蓋尿道成形術(shù)的阻擋層，另一半將用于重建缺乏的腹側(cè)陰莖皮膚，這樣雙層覆蓋可以更好降低尿瘺發(fā)生率，還可以防止因靜脈和淋巴回流障礙，出現(xiàn)術(shù)后陰莖腫漲現(xiàn)象，因為覆蓋陰莖的皮瓣是與陰莖皮膚連續(xù)的，而不是島狀皮瓣。并且還可以通過旋轉(zhuǎn)陰莖兩側(cè)的皮瓣產(chǎn)生的平衡來，防止陰莖扭轉(zhuǎn)。

江志勇等[25]認為縱行陰莖背側(cè)筋膜瓣是由陰莖背淺動脈背側(cè)支為軸狀血管的帶蒂筋膜瓣，具有良好的血供。而且對于遠端尿道下裂，一般無陰莖下曲或下曲不嚴重，且新尿道覆蓋面積相對較少，故背側(cè)筋膜取材較易且豐富。新尿道就近取縱行陰莖背側(cè)筋膜覆蓋，轉(zhuǎn)移角度小，可無需擔心筋膜瓣血供及外觀臃腫的問題出現(xiàn)。Miroslav L等[1]報道對126 例中遠端尿道下裂患者使用背側(cè)縱行筋膜瓣修復，均無出現(xiàn)尿瘺，僅有6 例出現(xiàn)短暫性尿道狹窄，提示帶蒂筋膜具有足夠長度及血管化，可以很好地覆蓋遠端新尿道。傅強[26]回顧性研究294 例前尿道狹窄患者發(fā)現(xiàn)對于遠端尿道重建術(shù)而言，使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修復成功率優(yōu)于舌粘膜，可達87.7%，且有著較少的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。而術(shù)中筆者使用背側(cè)筋膜瓣覆蓋新尿道時，應該注意：應取寬度適宜的筋膜瓣，并且在游離筋膜瓣根部時，做到既保證皮瓣的血供的同時，保證皮膚的血供，以免術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死并發(fā)癥。筋膜瓣應無張力緊貼的覆蓋在新尿道，遠端筋膜瓣應縫合固定在陰莖白膜兩側(cè)，這樣可以更好的降低術(shù)后出現(xiàn)尿瘺風險[27-28]。

綜上所述，對于不同類型尿道下裂，額外的尿道覆蓋物可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥及尿瘺出現(xiàn)率。而近端及中段的尿道下裂，睪丸鞘膜則是一種較好的覆蓋物。對于遠端尿道下裂患者來說，帶蒂陰莖腹側(cè)筋膜瓣可以更好地對尿道進行覆蓋，降低術(shù)后尿瘺的風險。