旋耕機造成下肢毀損傷的特點及感染控制體會

郭孝菊，李 軍，萬值穎，姚 玲

（解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科，云南昆明 650100）

云南位于中國西南邊陲，以山地為主。正是這種地形決定大型農用機械無法在田地里作業，而小型旋耕機卻因機身小、容易操作而被廣泛應用于田地作業中。農民在使用旋耕機作業過程中因操作不當或防護不到位造成的損傷越來越多，大多以開放性損傷為主，且伴有骨折及重要血管、神經損傷；因田地間污染較重，受傷患者后期感染重且難以控制。若感染控制不當，輕則截肢，重則危及生命。筆者回顧性收集了98 例旋耕機損傷的病例，分析了旋耕機損傷患者的受傷特點、感染種類及心得，并總結了感染控制的體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準： （1） 病人為旋耕機損傷所造成；（2） 首診醫院為我院；（3） 院前僅簡單包扎止血。

排除標準：（1） 病人為旋耕機損傷，但因術后傷口感染或骨外露等因素轉入我院救治；（2）因其他原因無法完成術后隨訪的患者。

1.2 一般資料

共收集聯勤保障部隊第九二〇醫院2015 年4月至2019 年12 月旋耕機損傷病例114 例，排除因旋耕機損傷術后感染入院和隨訪丟失病例16 例，納入研究98 例。其中男性89 例，平均年齡55.2歲；女性9 例，平均年齡49.6 歲。根據Gustilo 分型對病例進行分類，見表1。

表1 Gustilo 分型情況Tab.1 Gustilo typing

1.3 手術方法

首先評估患者ISS 評分[1]，明確傷情，積極抗休克治療，早期初步明確是否有重要血管、神經損傷，完善術前檢查早期手術清創。以小腿毀損傷為例，手術步驟：首先在止血帶下，雙氧水、鹽水清洗傷口泥沙等物質，修剪已明確壞死皮膚、筋膜、肌肉及游離并污染嚴重的較小骨片，較大骨塊根據污染情況可適當保留，外固定架臨時固定、維持肢體力線。如遇到重要血管斷裂或損傷的，及時重建血運，損傷神經一期修復，無皮膚覆蓋的創面可用VSD 負壓吸引覆蓋。術后3～5 d 再次清創直至感染控制，視創面情況進行重建修復。待創面完全愈合后，二期根據骨折情況行骨質重建。

1.4 抗生素選擇

入院時經驗性給予頭孢二代抗生素抗感染治療，第一次清創時將污染組織行細菌培養+藥敏，并根據藥敏結果更改敏感抗生素。若感染經過兩次清創仍未得到有效控制，需再次行細菌培養+藥敏。這樣不僅避免了反復更改抗生素造成的細菌耐藥性，又可使窄譜抗生素發揮最大作用。

2 結果

旋耕機損傷病例以中年男性為主。本組病例中，1 例病人經搶救無效死亡。74 例病人保肢成功，平均手術3.02 次；24 例病人截肢，平均手術1.4 次。

細菌培養結果，67 例（68.37%） 的患者傷口分泌物中培養出了細菌（表2），其中以陰性桿菌為主，占感染的50.75%，陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌最多，占19%，陽性球菌中以糞腸球菌最多，占13 %。培養結果陰性的原因不排除標本污染。我們對培養出的6 種致病菌用8 種抗生素進行了藥敏試驗，耐藥情況見表3、圖1。

表2 病原菌分布情況Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria

表3 主要病原菌對抗生素的耐藥率（%）Tab.3 Drug resistance rate of main pathogenic bacteria to antibiotics （%）

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

3.1 旋耕機損傷特點

旋耕機造成的損傷多是由于操作者疏忽或失誤，導致高速運轉的機器葉片刺入肢體，造成肢體的絞扎和撕裂，加上操作人員的掙脫，導致撕脫傷更為嚴重[2]。通過對本組病例的分析，總結旋耕機損傷的特點如下：（1） 好發于下肢，主要是因為小腿離刀軸最近，其次是大腿、膝關節。（2） 多為毀損傷：被旋耕機絞傷后的神經、血管多數無法修復，甚至肢體當場被離斷，部分患者肢體被卷入刀軸內無法取出。（3） 出血量大、多合并休克：下肢血流豐富，受傷后易大量失血。（4） 傷口污染重：土地中含有化肥、農家肥、厭氧菌，可隨旋耕機刀片進入傷口內。患者從作業地點轉運到市區醫院進行救治所需時間長，一方面患者的失血性休克得不到糾正，另一方面加重組織缺血缺氧時間，使得感染和壞死風險增加。綜上，旋耕機損傷患者多面臨高截肢率、高致殘率、高感染率等眾多風險。

文獻報道[3]，軟組織損傷的嚴重程度與感染率之間存在明顯的相關性，本組病例中GustiloⅢB 及ⅢC 型病人占總數的81.63%。解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院90 例患者（約占91.83 %） 首次清創多為傷后4～10 h，因為距離受傷時間較短，軟組織壞死界限不清楚，存在軟組織繼發性損傷的可能。比如首次清創時觀察皮下組織血運良好，但隨時間進展逐漸出現進行性壞死，進而感染。而肌肉的進行性壞死，不僅會造成肢體的壞死，甚至可導致腎衰[2]。一般而言，軟組織的繼發性損傷與炎性物質及感染有關[4]，對于ⅢB 及ⅢC 損傷，96.37%患者術后4～5 d 再次行清創術。

3.2 手術清創

盡管“清創術”這個概念對每位外科醫生而言都是清晰的，但因首診醫生資質及經驗不同，對傷口的處理方式也不盡相同，大家普遍認同清創的目的是達到傷口的清潔[5]。首先對傷口進行地毯式清創，遵循“由外及內，由淺入深”的原則，避免將感染物質帶入機體深層。如有皮膚脫套傷，需擴大切口完全暴露剝脫區組織。肌肉的保留與否取決于肌肉的活性，如果無鮮血滲出，電刀刺激無收縮，需徹底清除。反之，則盡量保留。清創結束后需用大量碘伏、鹽水沖洗創面，避免在處理骨折時將細菌帶入骨折端造成骨髓炎。感染的軟組織經過清創后，必然會存在缺損。筆者多選用VSD 覆蓋創面，一方面可以減少外來細菌的交叉感染，另一方面可去除創面滲液及壞死組織，降低創面感染，還可促使創面肉芽生長[6]。文獻[7]報道VSD 負壓引流術在治療開放性骨折中，可有效減少骨髓炎的發生。術中若發現肌肉顏色為牛肉狀改變，質地呈棉絮樣改變，無論動靜脈多呈現節段性栓塞，多考慮厭氧菌感染。由于厭氧菌多先破壞血管，進而導致軟組織的進一步感染和壞死，加上多合并需氧菌，在治療起來尤為棘手。此時決不可在創面覆蓋VSD，需每天開放換藥，并輔以甲硝唑治療。

3.3 致病菌及耐藥性

本組病例中，細菌培養常見的是鮑曼不動桿菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌。根據致病菌所占比例可以看出G-菌感染率（78%） 遠遠高于G+菌感染率（22%），但幾乎所有的G+、G-對青霉素類耐藥性達到80%以上。其中鮑曼不動桿菌耐藥率在40%以上的有5 種，大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐藥率在40%以上的有4 種。以上資料說明，致病菌存在多重耐藥性現象。

3.4 合理使用抗生素

對于那些損傷重、污染嚴重、來院較晚、清創不可能徹底的病例而言，抗生素的意義更大。入院時我們經驗性選擇頭孢二代抗生素，并足量使用，避免出現因為劑量小無法達到有效的血藥濃度，同時療程要足，避免因療程不足造成細菌的極速繁殖和耐藥性。入院時不推薦即刻獲得傷口培養物，因為培養結果需要相當長時間，通常不能鑒定出引起后續感染的微生物。清創術中培養可有助于早期感染治療的抗生素選擇。為了有效控制感染，臨床上盡量嚴格根據藥敏試驗結果選擇抗生素，避免反復更改抗生素造成細菌多重耐藥的產生，并注意新型耐藥譜型的變化,及時調整治療方案。除了全身抗生素治療外，還使用抗生素給藥載體進行局部抗生素治療。常用的載體是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） 骨水泥[10]，可做成5～10 mm 的連珠或更大尺寸的占位。但適合局部給藥的抗生素必須是熱穩定的、粉末狀的，并且對目標微生物病原體有效。在開放性骨折中，氨基糖苷類藥物因其具有廣譜的活性、熱穩定性和低致敏性而成為常用的選擇。

3.5 防止院內交叉感染

嚴格無菌操作技術，凡屬耐藥菌株的開放性感染均應采取相應的消毒隔離措施,防止院內交叉感染的發生。

旋耕機多造成下肢毀損傷，感染重難以控制，多數患者入院時已處于生理功能消耗殆盡狀態，極易出現“死亡三聯征”，此時應嚴格遵循“損傷控制”的理念[8-9]，即早期行初始、快速、有效的固定，全身情況好轉后行二期確定性處理，盡量避免或減少因手術不當帶來的二次打擊,并根據患者病情制作不同的治療方案。患者入院后可經驗性使用頭孢二代抗生素，急診清創時行細菌培養，后期若感染控制不佳則可能需反復行細菌培養，并根據藥敏結果及時更改抗生素。手術清創才是控制感染的重中之重，清創時間建議越早越好，清創原則：（1） 盡快清洗、消毒傷口，切除壞死、失活組織，將污染組織變成相對清潔創口。（2） 清創徹底，首次清創建議由高資質醫生組織進行。（3）術前充分準備，重視患者全身情況。清創的預判原則：（1） 皮膚和骨骼的活力通過出血進行判斷；（2） 小的游離骨塊需清除，涉及干骺端的游離骨塊需綜合評估；（3） 肌肉的活性通過顏色、收縮性、韌性、循環四個方面進行判斷；（4） 無法對組織損傷進行判斷的，建議2～3 d 再次清創，甚至反復清創。由于外固定架技術上簡單、安全和方便，且失血量極少，因此骨折的穩定可通過外固定架來實現。若Ⅰ期使用內固定必須同時滿足清創徹底及軟組織覆蓋良好兩個條件。當創面感染得到有效控制后再解決創面外露的問題，后期逐步重建骨骼、肌腱，最終通過軟組織的重建恢復功能。