經(jīng)口腔入路甲狀腺腔鏡手術(shù)在治療甲狀腺微小癌的應(yīng)用價(jià)值及美容性效果

王登歡，任艷鑫，馮恩梓，李寶忠，張 楠，楊 潔

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院頭頸外科，云南昆明 650118）

甲狀腺癌（Thyroid carcinoma） 是耳鼻喉頭頸外科和內(nèi)分泌科最常見的惡性腫瘤，男女之比約2：3，以40～50 歲常見，主要起源于甲狀腺濾泡上皮，以腺癌為主，根據(jù)其形態(tài)學(xué)主要分為甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma）、濾泡狀腺癌（Follicular thyroid carcinoma）、髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma）及未分化癌（Anaplastic thyroid carcinoma），其中甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌亞型。2018 年國(guó)際癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球新增甲狀腺癌患者56.7 萬(wàn)例，占所有癌癥的3.10%。其發(fā)病率居全球第9 位，中國(guó)第7 位，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC） 發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)。甲狀腺微小乳頭狀癌是指直徑小于1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌，早期一般無臨床表現(xiàn)以及相關(guān)查體呈陰性，主要依賴于超聲檢查和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，所以常存在于健康人群當(dāng)中。甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見，主要治療手段以手術(shù)切除為主，目前最常見手術(shù)方式單側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但是不能滿足患者尤其是青年女性在接受治療同時(shí)對(duì)手術(shù)美容需求不斷提高。腔鏡甲狀腺技術(shù)更加符合患者的需求，1997 年，Hüscher等[1]報(bào)道了世界上首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)；2009年，Wilhelm[2]等首次經(jīng)口腔入路開展腔鏡甲狀腺切除術(shù)，腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展不但改善手術(shù)入路更有先進(jìn)的術(shù)中檢測(cè)設(shè)備，我院從2018 年11 月開展經(jīng)口腔入路甲狀腺腔鏡手術(shù)，本研究總結(jié)昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院隨機(jī)選擇的患者進(jìn)行開放性手術(shù)和腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)具有其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月至2019 年8 月昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行單側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的PTMC 患者資料。術(shù)前向患者及家屬仔細(xì)說明相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得其知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1） 腫瘤未突破甲狀腺被膜及轉(zhuǎn)移；（2） 腫瘤直徑小于1 cm；（3） 術(shù)前無影像學(xué)證據(jù)表明頸部淋巴結(jié)腫大融合或轉(zhuǎn)移；（4） 無放療病史或頸部手術(shù)史。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取40 例患者作為研究對(duì)象，將所選患者分為腔鏡組和對(duì)照組，腔鏡組20例，其中男性6 例，女性14 例；平均年齡（32.8±19.1） 歲。對(duì)照組20 例，其中男性8 例，女性12 例；平均年齡（33.2±18.9） 歲。術(shù)式均采用單側(cè)甲狀腺葉切除加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者術(shù)前檢查均未提示手術(shù)禁忌癥。兩組患者在腫瘤最大直徑、性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管全麻、墊肩頭后仰臥位以術(shù)中標(biāo)本送快速冰凍檢查。

腔鏡組手術(shù)操作步驟：術(shù)前30 min 用生理鹽水加頭孢硫脒2.0 g 靜脈滴注。患者取仰臥張口位，肩下加墊。術(shù)者位于患者頭側(cè)，助手位于患者頭部?jī)蓚?cè)。消毒口腔。切開口腔前庭粘膜拉鉤向上拉開下唇，充分顯露口腔前庭及下唇系帶，在正中距離牙齦根部至少5 mm 處，電刀橫行切開口腔前庭粘膜約2 cm，切開部分降下唇肌進(jìn)入其下層，緊貼頦肌表面向下分離至下頜骨頦隆突表面。使用長(zhǎng)剪刀或者剝離棒跨過頦隆突，盡可能緊貼下頜舌骨肌向胸骨方向鈍性分離達(dá)舌骨平面生成操作空間。檢查無活動(dòng)性出血，置入10 mm trocar，注入CO2，壓力維持在4～6 mmHg，然后置入30°腔鏡鏡頭。在第1 磨牙牙齦外1 cm 粘膜切開5 mm 切口或者不做切口，直接將5～mm trocar 刺入，緊貼下頜骨下緣向下向內(nèi)進(jìn)入操作空間，并置入操作器械。顯露甲狀腺中靜脈，游離后用超聲刀將其梯次凝閉切斷后，可完全游離甲狀腺外界并顯露頸總動(dòng)脈。這時(shí)候可使用神經(jīng)探鉗在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)探測(cè)V1 信號(hào)并記錄其強(qiáng)度。上極顯露后，需仔細(xì)鑒別每一條從甲狀腺上極發(fā)向環(huán)甲肌的組織，可使用神經(jīng)探鉗（刺激電流3.0 mA） 協(xié)助確定喉上神經(jīng)外支，如確定無環(huán)甲肌收縮或肌電信號(hào)后，超聲刀梯次凝閉甲狀腺上動(dòng)脈。原位保留上旁腺。完全游離甲狀腺上極后，向內(nèi)側(cè)向上牽拉，在喉返神經(jīng)入喉處1 cm 左右區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)。在入喉處水平尋找胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)沿，拉鉤將胸骨甲狀肌向外側(cè)牽拉，顯露頸總動(dòng)脈。沿著頸總動(dòng)脈表面向下解剖，直至頭臂干或者達(dá)到頭臂干與氣管交叉，這就完成了外界與下界的分離。進(jìn)一步沿著氣管表面在氣管內(nèi)側(cè)解剖，至氣管食管溝，完成內(nèi)側(cè)界的分離。清掃結(jié)束后標(biāo)本置入標(biāo)本袋經(jīng)中部10-mmtrocar 取出，如果標(biāo)本較大取出困難，可適當(dāng)向兩側(cè)擴(kuò)大觀察孔。術(shù)區(qū)沖洗，關(guān)閉白線，放置引流管將10-mmtrocar 拔除，在直視下經(jīng)該切口放入帶穿刺針的直徑3 mm負(fù)壓引流管。

對(duì)照組手術(shù)方法：患者經(jīng)口全麻插管，墊肩仰臥位，暴露頸部。沿皮紋行低領(lǐng)式弧形切口，長(zhǎng)約6 cm。行單側(cè)甲狀腺葉及六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后予常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間以及聲音嘶啞、手足麻木等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的情況，同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后美容滿意度，以評(píng)價(jià)手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后3、6 月對(duì)兩組患者隨訪，評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況及有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均采用甲狀腺單葉切除加六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見表1，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯聲音嘶啞、手足麻木等。而手術(shù)時(shí)間差異，患者美容滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

兩組患者在6 個(gè)月隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。腔鏡組中3 例患者出現(xiàn)下唇麻木、厚重等癥狀，一月后上述癥狀消失。1 例患者吞咽不適，一月后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組中有3 例出現(xiàn)吞咽不適感，一月后恢復(fù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6個(gè)月腔鏡組患者均表示對(duì)美容手術(shù)切口滿意（20例），明顯高于對(duì)照組美容滿意度（12 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 腔鏡組和對(duì)照組性別年齡及并發(fā)癥情況的比較（n）Tab.1 Patient clinical characteristics and postoperative complications （n）

表2 腔鏡組和對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）Tab.2 Patient intraoperative and postoperative characteristics （）

表2 腔鏡組和對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）Tab.2 Patient intraoperative and postoperative characteristics （）

3 討論

近年來甲狀腺癌在城市人口中發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)，青年患者數(shù)量也增長(zhǎng)明顯。甲狀腺微小乳頭狀癌通常只有在進(jìn)行尸體解剖或者甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移行二次手術(shù)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小乳頭狀癌所占比例也大幅增長(zhǎng)主要依賴于如今影像技術(shù)的飛速發(fā)展。但傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)術(shù)后常因頸部手術(shù)瘢痕甚至疤痕增生而不能滿足患者的美容需求[3]。腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域得到三者的認(rèn)可，特別是在美容上的效果十分顯著。但是仍存在將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌趲淼母腥撅L(fēng)險(xiǎn)，在狹小空間操作下手術(shù)醫(yī)生對(duì)該部分解剖結(jié)構(gòu)的熟知。所以臨床上采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。適應(yīng)癥為：有較強(qiáng)美容需求的患者且符合以下條件：（1） 如為良性結(jié)節(jié)，最大徑≤4 cm。對(duì)于囊性為主的良性結(jié)節(jié)，在有條件的中心可以適當(dāng)放寬指征；（2） 分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，無影像學(xué)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2 cm 且未融合固定；（3） Ⅱ°以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；（4） 最大徑≤4 cm 的胸骨后甲狀腺腫。禁忌癥包括：（1） 個(gè)人一般情況差，心肺功能不能耐受手術(shù)；（2） 有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病；（3）甲狀腺腫瘤直徑大于6 cm，無足夠的手術(shù)操作空間；（4） 有頭頸部畸形、頭頸部或口腔有外傷史或手術(shù)史、張口困難、口腔結(jié)構(gòu)變異等情況可能會(huì)限制該手術(shù)。

3.1 美容與手術(shù)效果分析

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，頭頸部?jī)?nèi)窺鏡手術(shù)也取得了重大成果。1996 年，Gagner[4]首次將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于頭頸部手術(shù)，而Hüscher[1]于1997 年率先開展了腔鏡甲狀腺切除術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有美容效果好、患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，部分患者24 h 后即可出院[5-7]。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前常用的入路包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路等，但這些方式都會(huì)在體表留下或大或小的瘢痕[8]，并不能達(dá)到患者對(duì)手術(shù)的美容性要求，因此一些學(xué)者提出了經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)（natual orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES） 的概念[9]，因此經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral thyroidectomy，TOT） 隨之興起[10]，以期在保證治療效果的同時(shí)滿足患者的美容需要。2009 年，Wilhelm[2]等完成了首例經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。該術(shù)式切口位于口腔前庭粘膜，體表沒有切口，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的無瘢痕手術(shù)，為甲狀腺微創(chuàng)外科開辟了全新的領(lǐng)域，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的廣泛關(guān)注[11-13]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)口腔鏡手術(shù)頸部皮膚沒有切開，且完全使用能量平臺(tái)，術(shù)中出血少，術(shù)后局部組織粘連少，患者出現(xiàn)吞咽不適或頸部感覺異常的幾率小。有學(xué)者研究了腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)兩者對(duì)機(jī)體影響的差異，研究?jī)?nèi)容包括手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度以及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，結(jié)果顯示腔鏡甲狀腺手術(shù)組的相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)更低，同時(shí)該組病人恢復(fù)更快[14]。為預(yù)防體表疤痕，有報(bào)道不放置引流，筆者為了防止積液的發(fā)生，同時(shí)不增加頸部的瘢痕，使用10 號(hào)引流管，出口位于刻下，位置隱蔽，具有良好的引流效果。術(shù)后患者主觀滿意度高，心理微創(chuàng)效應(yīng)顯著，結(jié)合以上分析，筆者認(rèn)為該術(shù)式美容效果近乎完美，是傳統(tǒng)開放手術(shù)無法達(dá)到的效果。但筆者也發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)耗時(shí)較開放手術(shù)明顯延長(zhǎng)，術(shù)者須積極熟練內(nèi)鏡手術(shù)操作，以期能縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)

80%的人有4 個(gè)甲狀旁腺，6%有5 個(gè)、13%有3 個(gè)、也有達(dá)8 個(gè)者，甚至有學(xué)者報(bào)道約15%中國(guó)人僅有2 枚甲狀旁腺[15]。上甲狀旁腺位置較固定，99%緊靠甲狀腺，其中77%在環(huán)甲軟骨及近環(huán)狀軟骨處，22%在甲狀腺上極的后面，1%在咽后或食管后。下甲狀旁腺由于在胚胎發(fā)育過程中，伴隨胸腺的下降，故其位置變化范圍較大，發(fā)生異位的情況較多。本研究結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)在上位甲狀旁腺的保護(hù)更具有優(yōu)勢(shì)，主要原因是上位甲狀旁腺位置恒定且周圍脂肪組織較少，再加上腔鏡本身具有放大作用使操作更精細(xì)且術(shù)野清晰更加容易原位保留甲狀旁腺。

腔鏡甲狀腺手術(shù)在解剖和保護(hù)喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意，完全游離甲狀腺上極后，用無損傷鉗鉗夾腺葉中上極的外側(cè)或者Zuckerkandl 結(jié)節(jié)，向內(nèi)側(cè)向上牽拉，在喉返神經(jīng)入喉處1 cm 左右區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)。此處結(jié)構(gòu)較為致密，甲狀腺下動(dòng)脈及靜脈在此處有一些分支進(jìn)出甲狀腺腺葉，過于暴力的分離容易導(dǎo)致小血管的出血，影響術(shù)野及進(jìn)一步地解剖。使用神經(jīng)探查分離鉗有利于提前定位神經(jīng)及走行，神經(jīng)探鉗探鉗定位神經(jīng)后，可在神經(jīng)上方小幅度鈍性分離，并在直視下明確神經(jīng)走行。

經(jīng)口腔鏡手術(shù)將I 類切口的甲狀腺手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)镮I 類切口，增加了傷口感染的機(jī)會(huì)，需要在圍手術(shù)期合理預(yù)防性使用抗生素。本組患者圍術(shù)期都預(yù)防性應(yīng)用抗生素，明顯降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)中，連續(xù)使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)是提高手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)，因其可迅速對(duì)影響神經(jīng)的操作發(fā)出警報(bào)，使術(shù)者及時(shí)改正錯(cuò)誤的操作動(dòng)作，有助于術(shù)者培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣。因此，經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)不僅需要術(shù)者熟練掌握各項(xiàng)腔鏡操作技能、嫻熟處理術(shù)中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，今后，筆者還需更多的臨床資料對(duì)患者術(shù)后語(yǔ)言、咀嚼、吞咽、口腔感覺等加以進(jìn)一步評(píng)估。