維生素D2 對老年肱骨近端骨質疏松性骨折術后的療效分析

普有登，周兆文，段 洪，賀 云，孫啟增，李世和，金 雄，尹 勁

（昆明市第一人民醫院甘美醫院，昆明醫科大學附屬甘美醫院骨科，云南昆明 650100）

老年肱骨近端骨折是僅次于椎體骨折、橈骨遠端骨折的第三大類骨質疏松性骨折[1]，約占全身骨折的5%，85%發生于50 歲以上患者，60～90 歲為發病高峰年齡段，男女比率約為3:7[2]，Palvanen M 等[3]研究報道，自1970 年來，肱骨近端骨折的發病率已增長了3 倍，且隨著人均預期壽命的延長，高齡肱骨近端骨折患者將越來越多。目前對于老年肱骨近端骨質疏松性骨折的治療仍存在挑戰和異意，特別是對于骨折碎裂、移位嚴重的Neer 三、四部分骨折病例，治療上的困難主要源于老年患者往往合并較多基礎疾病，全身重要臟器功能減退，從而增加了麻醉風險；因創傷局部肱骨頭骨質疏松導致內固定把持力差，增加了手術失敗風險。近年來，由于外科微創技術的提高及內固定物的不斷改進，大多數外科醫師更傾向于手術治療老年肱骨近端骨折，也取得了較好的療效。但隨著治療病例數的不斷增多以及鎖定鋼板越來越多應用于臨床，關于內固定失效的報道也逐漸增多[4-5]?？紤]到老年骨折患者普遍存在骨質疏松、維生素D 缺乏[6]，作者使用鎖定鋼板內固定結合抗骨質疏松的基礎用藥維生素D2 治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年1 月至2019 年3 月昆明市第一人民醫院甘美醫院收治的52 例老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者，年齡65～83 歲，將其隨機分為實驗組（n=27） 和對照組（n=25）。實驗組平均年齡（75.30±5.20） 歲，男性患者6 例，女性患者21 例；左側12 例，右側15 例。對照組平均年齡（75.16±5.47） 歲，男性患者4 例，女性患者21例；左側12 例，右側13 例。納入標準：（1） 術前X 線和CT 檢查明確診斷為肱骨近端骨折；（2）腰椎或髖部骨密度檢查提示骨質疏松（T 值＜-2.5）；（3） 患者能夠遵循醫囑隨訪并配合肩關節功能鍛煉。排除標準：（1） 存在病理性骨折；（2）開放性損傷或合并其他部位骨折、脫位；（3） 存在血管、神經損傷；（4） 既往有陳舊性骨折或肩部外傷及手術史；（5） 受傷前已存在肩關節功能受限。

1.2 方法

1.2.1 手術方法全麻醉或臂叢麻醉生效后，沙灘椅位，墊高患肩，術區常規消毒鋪單，取三角肌、胸大肌間隙入路，逐層切開皮膚、皮下組織，保護頭靜脈，顯露骨折端，清除斷端血凝塊和軟組織。助手外旋肱骨牽引，用骨膜剝離子撬開骨折端解除嵌插，于肱骨頭近端內側由內后方擰入兩枚克氏針，解除肱骨頭旋轉移位；遠折端牽引、外旋，選取合適的解剖鎖定板置于肱骨大結節下2 cm、肱骨肱二頭肌腱溝外側2 cm 處；用電鉆擰入克氏針臨時固定，C 臂透視見骨折斷端復位良好，頸干角及后傾角恢復至正常。生理鹽水沖洗創面，用骨科動力系統經過破皮質、測深、依次擰入鎖定螺釘。再次C 臂透視見各螺釘長度合適，被動活動確保固定穩定、肩關節活動良好。若存在肩袖損傷，一并修復。徹底止血、沖洗術口后，放置術口引流管1 根，逐層縫合。

1.2.2 術后處理術后所有患者均口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，1 片含鈣600 mg，維生素D3 125 U），每天1 粒。實驗組術后連續肌肉注射維生素D2 注射液（江西贛南海欣藥業股份有限公司，規格：1 mL：5 mg，20 萬U） 40 萬U/d，連續7 d，注射完畢后于6 周、12 周、24 周復查血清25OHD 水平。對照組不予補充維生素D，相應時間段予復查血清25OHD 水平。兩組術后3 d 均給予疼痛管理、預防使用抗生素；根據術中固定牢固情況，行肩關節“鐘擺樣”被動鍛煉。復查X 片出現骨痂生長后，即囑患者開始主動前屈、后伸、外展等功能鍛煉；達骨性愈合后進一步增加肩關節活動范圍并適當負重。

1.2.3 療效評估（1） 內固定效果評估方法：術后早期即開始功能鍛煉；隨訪過程中，復查X 片觀察骨折端愈合情況及有無內固定裝置松動、移位、斷裂等發生；（2） 術后骨折愈合情況：據影像學檢查觀察骨折斷端骨痂生長情況，有無骨不連發生；（3） 肩關節功能評估：采用肩關節Neer 評分：包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、活動范圍（25 分） 及解剖復位（10 分），總分≥90、80～89、70～79 分、＜70 分別為優、良、可、差。（4） 血清25OHD 水平檢測方法：免疫法。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS 軟件進行分析，計量資料以均數標準差（） 表示，組間比較采用完全隨機設計兩樣本t檢驗；組內比較采用重復測量方差分析；肩關節Neer 評分優良率比較采用χ2檢驗，評分級別采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后骨折愈合時間及并發癥比較

實驗組骨折愈合時間（101.63±14.07） d，小于對照組（130.60±26.58） d，P＜0.01，差異有顯著統計學意義（表1）。實驗組所有患者術后切口均愈合良好、無感染；無內固定裝置松動、移位、斷裂等情況，未出現肱骨頭壞死、骨折延遲愈合及不愈合。對照組術后共有6 例出現并發癥：1 例術口感染、1 例肱骨頭壞死、2 例延遲愈合、1 例螺釘松動、1 例內植物遠端再發骨折。實驗組典型病例見（圖1）。

表1 兩組患者骨折愈合時間及并發癥比較［（），n］Tab.1 The comparison of healing time of fracture and complications between the two groups ［（），n］

表1 兩組患者骨折愈合時間及并發癥比較［（），n］Tab.1 The comparison of healing time of fracture and complications between the two groups ［（），n］

與對照組比較，*P ＜0.05。

圖1 典型病例，左肱骨近端粉碎骨析（neer 分弄：三部分骨析）Fig.1 Typical case:female，81 years，Comminuted frac ture of the left proximal humerus （neer classification:three-part fracture）

2.2 術后6 月肩關節功能比較

術后6 月，實驗組肩關節Neer 評分為（86.70±6.29） 分，高于對照組（81.32±7.79） 分，兩組Neer 評分及優良率差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2，實驗組均優于對照組。

2.3 血清25OHD 水平比較

兩組血清25OHD 水平治療前差異無統計學意義（P＞0.05），治療后6 周、12 周、24 周均有統計學差異（P＜0.01），實驗組經補充Vit D2后前后比較均有統計學意義（P＜0.01），血清25OHD 水平顯著提升且明顯高于對照組（見表3）。

3 討論

骨質疏松性肱骨近端脆性骨折在臨床上多見，老年人群往往合并嚴重骨質疏松及較多的基礎疾病，平衡及認知能力下降，處理較為困難。為減少臥床時間并預防相關并發癥（如：肺部感染、骨折畸形愈合、肱骨頭壞死、骨折不愈合，肩關節僵硬），盡早開始功能鍛煉；對移位明顯、穩定性差的肱骨近端骨折建議手術治療。手術的目的為恢復無痛性、良好的肩關節功能。但由于老年骨質疏松患者肱骨頭中央和肱骨頸的骨小梁稀少，骨骼強度極低，導致內固定螺釘把持力不夠，術后出現內固定物松動、移位、再次骨折、骨折愈合緩慢風險較高，從而給早期康復及功能鍛煉帶來較大困難。目前外科手術切開復位內固定治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折作為一種積極有效的手段已廣泛應用于臨床中，經充分的術前評估及準備，絕大多數患者均能耐受手術。老年骨質疏松性骨折患者，選擇切開復位、牢固的內固定及盡可能的解剖復位，對術后骨折愈合和肩關節功能鍛煉十分重要。目前仍然沒有證據表明肩關節置換、髓內釘、鎖定鋼板哪一種更有優勢[7-9]。Seide K 等[10]的生物力學研究表明，鎖定鋼板比普通鋼板具有更好的抗旋轉、防止螺釘拔出作用，更能穩定的支撐和把持骨折塊，固定更加牢靠，更有利于患者肩關節功能的恢復[11]。此類病人如果在外科手術處理骨折后，能夠積極、規范抗骨質疏松治療，則可有效改善骨質質量，對骨折愈合起到積極作用，改善預后[12]。近年來，國內有學者報道使用抗骨質疏松的甲狀旁腺激素、降鈣素等藥物輔助治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者，均在不同程度上縮短了骨折愈合時限，取得良好的臨床效果[13-14]。

表2 兩組術后6 月肩關節功能Neer 評分及優良率比較［（），n］Tab.2 The comparison of two groups'Neer score and excellent rate of shoulder joint in the postoperative 6th month ［（），n］

表2 兩組術后6 月肩關節功能Neer 評分及優良率比較［（），n］Tab.2 The comparison of two groups'Neer score and excellent rate of shoulder joint in the postoperative 6th month ［（），n］

與對照組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01。

表3 兩組血清25OHD 水平治療前后比較［（），μg/L］Tab.3 The comparison of serum 25OHD level before and after treatment ［（），μg/L］

表3 兩組血清25OHD 水平治療前后比較［（），μg/L］Tab.3 The comparison of serum 25OHD level before and after treatment ［（），μg/L］

老年骨質疏松患者普遍存在維生素D 缺乏及不同程度的營養代謝性疾病，鈣質吸收能力低下，同時骨鈣儲備不足，一旦發生脆性骨折，骨折愈合過程中新骨形成及骨痂塑形期將延長，最終影響骨折愈合。維生素D 是一種脂溶性物質，通過陽光照射皮膚而產生，也被稱為“陽光素”，作為調控骨代謝的重要激素，能促進腸鈣、磷的攝取、吸收和破骨細胞性骨吸收，對調節礦物質穩態和骨骼健康有重要作用[15]。Pourfeizi H H 等[16]一項病例對照研究發現，骨折不愈合患者的血清維生素D濃度都很低。Doetsch A M 等[17]在一項平均年齡為78 歲的女性肱骨近端骨折患者的隨機對照試驗中，發現在補充維生素D 和鈣6 周后對骨痂形成具有積極作用。本研究共納入52 例老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者作為研究對象，所有患者均行鎖定鋼板內固定治療；實驗組術后連續7 日肌肉注射維生素D2 40 萬U/d，補充維生素D。術后定期隨訪兩組患者肩關節功能Neer 評分、骨折愈合時間、血清25OHD 水平及術后并發癥等情況。結果顯示，隨著實驗組維生素D 水平的提升，骨折愈合時間（101.63±14.07） d，明顯短于對照組（130.60±26.58） d，肩關節功能Neer 評分亦優于對照組，且未出現并發癥。這表明，維生素D2 對老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者鎖定鋼板內固定術后的治療安全有效，能夠促進骨折愈合和肩關節功能恢復，減少術后并發癥。

Robert P Heaney 研究[18]指出：血清25OHD 水平每提升10 ng/mL，鈣吸收率增加約12%；達到32 ng/mL，鈣吸收率約38%，為最高閾值；維生素D 缺乏易患骨質軟化癥、骨量減少甚至骨質疏松癥；因此血清25OHD 大于30 ng/mL 對骨骼健康具有重要意義。維生素D 通過作用于炎癥細胞、細胞因子、成骨細胞、破骨細胞及促進骨礦化過程，在細胞水平參與了骨折愈合的各個階段，但目前的研究數據尚難于闡明其具體作用機制[19]，關于維生素D 缺乏的補充方法，以及其應用在骨質疏松骨折患者治療影響的報道較少，并且現有的研究結果未能得出一致方案[20]。本研究通過連續術后7日肌肉注射維生素D2 注射液，實驗組所有患者在12 周時血清25OHD 水平均大于30 ng/mL，達到（42.344.73） ng/mL，結合實驗組骨折愈合時間（101.63±14.07） d，證明其對骨折愈合有明顯促進作用。但血清25OHD 在何種水平能使這一作用最大化仍需進一步探索。此外，維生素D 還能降低多種炎癥因子、前列腺素E2 釋放所介導的炎癥反應和T 細胞應答反應，從而緩解疼痛[21]，這可能也是實驗組術后肩關節功能恢復良好的一個因素。

綜上所述，本研究結果表明，老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者外科手術術后在補充鈣劑的同時，輔助應用維生素D2 能加快骨折愈合，更利于肩關節功能恢復，值得臨床進一步推廣應用。