CR 假體在TKA 治療伸直型膝關節僵硬的中短期療效觀察

唐 興，李正剛，段于平，楊 毅，陳佳輝，李 彪

（昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，云南昆明 650032）

目前，多數學者將膝關節僵硬定義為膝關節屈伸活動度（range of motion，ROM） ＜50°[1]。當膝關節極度僵硬或自發性強直（膝關節活動度＜20°） 的患者可能表現為伸膝僵硬（stiff in extension，SE） 或屈曲僵硬（stiff in flexen，SF）[2]。伸直型膝關節僵硬主要是關節外軟組織黏連、股四頭肌纖維變性和關節內骨折、炎癥性疾病引起關節腔內瘢痕組織粘連。相比較其他治療方法而言全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA） 不僅能同時處理關節內、外組織攣縮黏連，也能對骨性結構引起的膝關節僵硬進行處理，是治療終末期膝關節炎公認的最佳治療方法，特別是對僵硬膝的治療得到廣泛認同[3-5]。膝關節僵硬導致活動受限，增加了運動時的能量消耗，降低了步速和步長，影響了個人的生活質量。術前活動范圍減少的患者對外科醫生來說是一個挑戰，這意味著并發癥和翻修率也隨之增加了[6]。隨著TKA 手術技術的成熟和假體的不斷改進，TKA 治療伸直型膝關節僵硬被很多學者證明是可行的，但術中的手術視野暴露、假體的選擇、軟組織的平衡等一直是研究的熱點問題[6-7]。尤其是對于伸直型膝關節僵硬的患者，國內外學者大多數使用后穩定型假體（posterior cruciate-substituting total knee prosthesis，PS）[3，5，7]，使用后交叉韌帶保留型假體 （posterior cruciate-retaining total knee prosthesis，CR） 的報道限。為探討CR 假體運用于伸直型膝關節僵硬的中短期療效。自2014 年3 月至2018 年12 月對26 例患者（30 膝） 伸直型膝關節僵硬患者使用CR 假體行人工膝關節置換術取得了理想的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1） 膝關節屈伸活動度＜50°且膝關節處于伸直位僵硬，并需TKA 手術的患者；（2） 膝關節疼痛伴活動受限，明顯影響日常生活；（3） 膝關節核磁共振顯示后交叉韌帶未見明顯異常。排除標準： （1） TKA 手術禁忌癥者；（2）膝關節屈曲位僵硬；（3） 膝關節置換術后僵硬者。選取昆明醫科大學第一附屬醫院2014 年3 月至2018 年12 月期間共54 例伸直位膝關節僵硬患者納入研究，分為CR 組和PS 組。26 例（30 膝） 采用后交叉韌帶保留型假體（CR 組），男性11 例（12 膝），女性15 例（18 膝），年齡54～78 歲，平均（64.50±6.14） 歲。28 例（30 膝） 采用后方穩定型假體（PS 組），男性12 例（14 膝），女性16例（18 膝），年齡55～80 歲，平均（66.70±7.64）歲。假體采用LINK 公司生產的CR 假體和PS 假體。手術均由同一組醫生完成，均未行髕骨置換。兩組雙膝患者均分期置換，CR 組兩期手術間隔3.2～6.3 月，平均3.8 月；PS 組間隔3.0～5.4 月，平均3.4 月。

1.2 手術方法

兩組患者均使用脊髓麻醉。在止血帶下進行，采用膝正中髕骨旁入路，既往手術者采用原切口，采用髕旁內側入路切開關節囊，清理骨贅滑膜。盡可能的伸直膝關節，在髕韌帶止點處用克氏針臨時固定，沿股直肌長軸呈45°角切開股直肌。在分別進行不同程度的松解，在獲得滿意的活動度及手術視野后屈膝進一步去除股骨內外側髁及髁間窩骨贅，檢查膝關節前后交叉韌帶和內外側副韌帶，根據患者韌帶，軟組織等其他條件綜合考慮植入假體的類型，切除兩側半月板盡可能的顯露股骨髁和脛骨平臺。骨膜下適當松解部分側副韌帶，屈膝外旋小腿，于股骨后交叉韌帶止點前方偏內鉆孔如髓。安裝股骨遠端截骨導向器進行截骨，截骨完成后表面放置氨甲環酸紗布止血。脛骨髓外定位脛骨力線，進行脛骨平臺截骨。伸直膝關節，盡可能的松解后關節囊。屈膝，再次安裝定位器進行前后髁，及前后斜面截骨，后髁截骨可適當增大。在伸直間隙及屈膝間隙平衡的同時行軟組織平橫。安裝試模，檢測膝關節屈伸活動度及最大屈膝時前方伸膝裝置張力、軟組織張力、髕骨壓應力以及下肢力線等情況。去除試模，脈沖沖洗槍沖洗凈關節腔內的血凝塊、異物、碎屑等。安放假體，再次沖洗后關節軟組織注射“雞尾酒” （羅哌卡因75 mg，腎上腺素0.2 mg，加生理鹽水至20 mL） 。斜切后的遠端的股直肌肌腱可向遠端移位2～3 cm，切面與部分近端股直肌肌腱切面和股四頭肌內側頭縫合，移位后股直肌肌腱近端產生的間隙與股四頭肌外側頭縫合，采用愛惜邦不可吸收韌帶縫合線編織縫合。放松止血帶，關節腔內進行止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 統計學處理

記錄兩組患者膝關節活動度、最大屈曲度和術后并發癥。隨訪期間采用疼痛視覺模擬評分、患者滿意度評分和紐約特種外科醫院膝關節評分。采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；術前和末次隨訪采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者共54 例（60 膝） 納入研究。其中CR 組，26 例患者（30 膝），男性11 例42.31%（12 膝），女性15 例57.69%（18 膝）；PS 組，共28 例患者（30 膝），男性12 例42.86% （14 膝），女性16 例57.14%（18 膝）。兩組患者術前和末次隨訪比較，膝關節活動度（P=0.01）、膝關節最大屈曲度（P＜0.001） 和HSS 評分（P＜0.001） 差異均有統計學意義（P＜0.05） （表1）。兩組患者末次隨訪比較，膝關節活動度（P=0.504）、膝關節最大屈曲度（P=0.652） 和HSS 評分（P=0.240）差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

兩組患者術后VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05） （表2）。末次隨訪時，CR 組和PS 組患者滿意度評分分別為（3.604±0.143）分，（3.246±0.152） 分，差異有統計學意義（t=13.140，P＜0.001）。

CR 組中有1 例術后3 d 出現小腿后側疼痛，血管彩超提示腓靜脈肌間靜脈血栓形成，給予依諾肝素治療1 周后復查彩超提示血栓消失；PS 組發生1 例踝關節背伸肌力減弱（肌力3 級），考慮術中腓總神經牽拉損傷，術后給予營養神經、康復鍛煉等治療，3 周后癥狀明顯好轉（肌力4 級），其余患者住院期間無下肢深靜脈血栓形成、假體移位、襯墊脫出、切口愈合不良等并發癥。目前隨訪仍無假體周圍感染、假體周圍骨折，假體松動和異位骨化等遠期并發癥。

典型病例：黃某，女，59 歲。右膝關節疼痛6年最大屈曲32 度，伸直0 度（圖1）。術后一年膝關節伸直85 度，伸直0 度（圖2），疼痛較前明顯緩解。術后兩年膝關節伸直88 度，伸直0 度（圖3），基本無痛。

表1 CR 組和PS 組術前和末次隨訪比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表1 CR 組和PS 組術前和末次隨訪比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表2 兩組術后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 評分比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

表2 兩組術后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 評分比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

圖1 術前右膝關節正側位片Fig.1 Anterior and lateral radiographs of the right knee joint before surgery

圖2 術后1 a 右膝關節正側位片Fig.2 Anterior and lateral radiographs of the right knee one year after surgery

圖3 術后2 a 右膝關節屈伸情況Fig.3 Flexion and extension of right knee 2 years after operation

3 討論

3.1 膝關節僵硬的定義

在定義膝關節僵硬時，國內外學者之間均存在著分歧[7]。之前，膝關節活動度小于50°是國內外大多數學者支持的[1]。但隨著TKA 手術技術的不斷成熟，膝關節假體的不斷改進，以及患者對于膝關節活動度的需求，一般來說，固定屈曲畸形（FFD） 大于或等于15°和/ 或屈曲小于或等于90°的膝關節被認為是僵硬的[7]。定義膝關節僵硬的活動度隨著時間的推移而增大，這也反映了患者和眾多學者對膝關節活動度日益增長的期望。生物力學研究表明，能滿足日常生活活動所需的膝關節活動度如下：擺動步態67°，上樓梯83°，下樓梯90°，從椅子上起來93°[8]。與患者膝關節活動度小于90°相比，當膝關節活動度小于50°時，我們已明顯感覺患者膝關節活動受限，無法滿足正常生活活動的需求，所以我們仍然將膝關節屈伸活動度＜50°且膝關節處于伸直位僵硬作為研究對象。

3.2 手術視野暴露的難點

伸直型膝關節僵硬由于難以獲得足夠的暴露、獲得適當的軟組織平衡和髕股軌跡，以往被視為全膝置換的禁忌證。在國內外學者的不斷探索和研究下，對伸直型膝關節僵硬行人工關節置換取得了一定的療效，但仍存在手術視野暴露不足、髕腱撕脫的風險、軟組織平衡困難、假體錯位和伸膝裝置破壞等問題有待改進。關于手術視野的暴露目前常用的主要有股四頭肌斜切術，V-Y 股四頭肌成形術和脛骨結節截骨術。股四頭肌斜切術的優點是操作簡單，可按常規方式閉合切口，并且標準的術后康復方案沒有改變[9]。V-Y 股四頭肌成形術切口短于膝下外側動脈，保留血供，具有延長伸肌機構的優點。然而，這可能導致伸肌滯后、髕骨缺血性壞死或延遲康復[10]。脛骨結節截骨術通常在全膝關節置換術后翻修或膝關節強直中使用，該術式可以用來移除固定良好的脛骨柄，并重新定位脛骨結節，以調整髕骨在髕股關節中的位置，然而，據報道任然包括骨不連、脛骨骨折、傷口愈合問題、伸肌腱斷裂和延遲康復等并發癥[11]。我國學者李強[9]采用股四頭肌斜切技術治療8 例（11 膝） 伸直位僵硬膝，平均隨訪14.6（6～24） 個月。膝關節活動度從術前20° （10～40） °提升至末次隨訪時的95.4°（90～120） °；膝關節功能HSS 評分從術前26（10～54） 分提升至末次隨訪時的90.6（82～95）分。該結果同本次研究結果大致相同，膝關節活動度，HSS 評分術前術后均有顯著統計學意義（P＜0.05）。Matthew[12]通過321 例行股四頭肌斜切術暴露手術視野同標準暴露的對照研究也證實了在復雜的膝關節置換術中股四頭肌斜切術是一種安全且簡便的術式，且術后并發癥低。

筆者認為，當常規的顯露方法中不能提供足夠的手術視野時首選股四頭肌斜切術，該技術只部分切斷股直肌腱，可以對伸膝裝置進行適當延長，這對于獲得最大屈曲是很重要的。很少情況下，即使在股四頭肌斜切術后，暴露仍然是一個問題。這時，為進一步擴大手術視野，股四頭肌斜切術可以很容易的轉變成脛骨結節截骨術和V-Y 股四頭肌成形術。

3.3 膝關節假體的選擇

在人工膝關節置換術中CR 假體和PS 假體是臨床上常用的假體，具有良好的臨床效果、功能恢復和合理的長期生存。然而國內外大多數學者傾向于在有嚴重畸形、僵硬和其他復雜情況的患者中使用PS 假體。大多數學者認為由于PS 假體不保留PCL 術中達到屈曲、伸直間隙的平衡相對CR 假體簡易，能更好的糾正膝關節的畸形，凸輪立柱結構可使膝關節的屈曲度更好[13]。也有研究表明，犧牲PCL 使屈曲間隙從1.8 mm 增加到4.8 mm[14]。然而CR 假體較PS 假體有更長的使用年限[7]，保留了PCL，患者術后的步態更加自然，本體感覺更好[15]。因此對于年輕患者來說，常規使用PS 假體是不科學的，CR 假體將是一個更好的選擇。根據有限報道未能檢索到對術前活動度＜50°且使用CR 假體的大系列報道。根據限有報道Shah[16]對31 例對術前屈曲＜90°的40 個CR 膝關節進行了回顧性評價。術后隨訪2 年，由術前平均屈曲74°，提高至術后平均36° （P＜0.05）。Purudappa[7]對28 例對術前屈曲平均90.9°的30 個CR 膝關節進行了回顧性評價。術后隨訪2 年，末次隨訪時膝關節活動度由術前的75°提高至108° （P＜0.001）。膝關節最大屈曲度由90.9°提升至109.1° （P＜0.001）。盡管他們將膝關節屈曲＜90°定義為膝關節僵硬，但和本次結果相一致的是術前術后患者的膝關節活動度、膝關節的最大屈曲和HSS 評分均有顯著提升（P＜0.005）。同時，我組將兩組患者作為研究對象，術前、術后、末次隨訪的各項指標同兩位作者相比均有一定差異（P＜0.05）。這說明雖然膝關節僵硬的全膝關節置換術可以獲得成功，但膝關節畸形越嚴重患者術后的臨床效果越差，但也不能排除手術技術的差異。

結合實驗組術后膝關節活動度和臨床療效，筆者認為，對于伸直位膝關節僵硬的假體選擇不應該根據自己的偏好或經驗，選擇必須基于患者的需求和對假體的認知。在決定使用CR 假體或者PS 假體前應評估PCL 的外觀和張力以及膝關節的穩定性。如果PCL 的外觀不完整，退行性變嚴重，則不應該保留PCL。PCL 的質量也是通過組織鉗牽拉檢測的。如果PCL 在拉伸時表現出堅韌和良好的彈性，則可以考慮使用CR 假體，但如果表現出韌性差或彈性差，則首選PS 假體。在選擇股骨假體的大小之前，先確定假體的類型，然后對股骨假體的前后徑進行切除，否則會影響假體的屈曲間隙。盡量選擇偏小號的假體來增加屈曲間隙。若伴有嚴重骨質缺損情況因根據骨質缺損情況及假體穩定性決定是否加用延長桿。

CR 假體在TKA 治療伸直型膝關節僵硬是可行的，中短期療效和PS 假體相近，但和PS 假體相比，滿意度更高。