不同糖尿病管理模式對超敏C 反應蛋白和脂聯素的影響

黃濱 劉靜 季旭東 王生燕 尹建新 楊乃鴻 翟君霞 康文歡 李津

近年來隨著社會經濟的不斷發展，我國糖尿病患病率迅速上升[1]，且這些患者的血糖、血壓和血脂等代謝指標控制并不理想，各種慢性并發癥高發、經濟負擔沉重[2]。現有的糖尿病分級診療模式能有效改善患者的血糖等各項代謝指標[3-4]，但其對動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）等并發癥的作用尚不清楚。受制于樣本量和研究時間，直接將“硬終點”—心血管事件作為臨床研究的主要終點往往比較困難，而高敏C-反應蛋白（high sensitive C-reaction protein，hs-CRP）和脂聯素是已被廣泛應用的ASCVD 標志物，可以考慮作為相關臨床研究的替代終點，故本研究擬探討一種新型的糖尿病分級診療模式對血清hs-CRP 和脂聯素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇自2017 年10 月—2018 年3 月在新疆吉木薩爾縣泉子街鎮衛生院就診的2 型糖尿病患者115 例，要求年齡20～80 歲，無嚴重軀體精神疾病和語言障礙。本研究得到了吉木薩爾縣中醫醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

115 名研究對象按行政村屬分配到糖尿病專科醫師-社區全科醫師-護士聯合管理組（聯合組，n=54）和僅由糖尿病專科醫師管理組（專科組，n=61）；男性47 例（40.9%），女性68 例（59.1%），年齡（61.4±10.2）歲，糖尿病病程（5.0±3.0）年。基線時兩組間性別、年齡、糖尿病病程、血糖、血壓、hs-CRP 和脂聯素等指標的差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組研究對象的基線資料對比

1.2 方法

1.2.1 研究分組 聯合組由吉木薩爾縣中醫醫院內分泌科的糖尿病專科醫師根據現行指南[5]負責首診，此后每4 周由社區全科醫師隨訪，護士負責健康知識宣教，并建立上下轉診機制。專科組由專科醫師負責全程管理。總共隨訪24 周共7 次。

1.2.2 各項指標測量 每4 周測血壓，以臺博科技博士醫生TD-4279A 便攜式血糖儀檢測指尖空腹血糖。每12 周以Biorad D10 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）測定儀檢測HbA1c。干預前后分別以日立7160 全自動生化分析儀檢測空腹和早餐后2 h 血糖、hs-CRP，以SpectraMax iD3 多功能酶標儀檢測血清脂聯素。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以（n，%）表示，兩兩比較采用Pearsonχ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后血糖、HbA1c 和血壓的變化

干預后聯合組和專科組空腹血糖、早餐后2 h 血糖和HbA1c等指標均較干預前下降，血壓則無變化；見表2。兩組間各指標的變化幅度差異均無統計學意義。

2.2 干預后ASCVD 標志物的變化

干預后聯合組和專科組hs-CRP 均較干預前下降，而脂聯素較干預前升高，見表2。兩組間各指標的變化幅度差異均無統計學意義。

3 討論

ASCVD 是糖尿病最常見的并發癥，也是糖尿病的最主要死因[6-7]。糖尿病不僅本身是ASCVD 的獨立危險因素，而且常合并高血壓、血脂紊亂等其他高危因素[8]。在基層醫療機構開展分級診療模式行之有效，但國內在其對于ASCVD 等慢性并發癥療效方面的研究開展甚少。故本研究選擇合適的ASCVD血清學標志物作為替代終點，初步探討糖尿病分級診療模式對ASCVD 的效應。

hs-CRP 作為一種炎癥標志物，已被多項研究[9-10]證實與2 型糖尿病、胰島素抵抗、代謝綜合征和ASCVD 等相關。脂聯素是由脂肪細胞分泌的多肽，具有抗炎作用，現有研究表明其減少在與肥胖相關的2 型糖尿病和ASCVD 等疾病中起核心作用[11-12]。本研究在經濟欠發達地區的基層醫療機構實施糖尿病專科醫師-社區全科醫師-護士聯合管理模式，其結果表明該模式不僅能夠有效控制2 型糖尿病患者的血糖，還能改善ASCVD 標志物水平，其效果不劣于糖尿病專科醫師管理。當前我國糖尿病分級管理模式的研究結果主要集中在血糖等代謝指標的控制，在并發癥方面僅停留在初步的篩查率等層面[13]，而本研究的結果則進一步提示合適的糖尿病分級診療模式可能對預防心血管方面的并發癥有益。盡管研究時間較短，還無法看到ASCVD 終點事件的變化，但該管理模式簡便有效，為改善2型糖尿病患者的代謝控制和防治并發癥提供了富有前景的思路。事實上，本研究在實施過程中由糖尿病專科醫師定期定點在基層醫療機構坐診，與平時相比已經為兩組受試者的日常就診均提供了很多便利，故推測在實際情況下聯合管理模式的優勢可能較基層醫療機構現行的糖尿病管理模式更為顯著，也更適合于在偏遠地區的基層醫療機構推廣應用。

本研究的局限性主要在于樣本量較小、研究時間較短，故無法直接評估ASCVD 終點事件的風險，在未來的進一步研究中這些局限性將得到改進。

總之，本研究發現在基層醫療機構由糖尿病專科醫師和社區醫務人員聯合對2 型糖尿病患者進行管理能改善hs-CRP 和脂聯素水平，可能對預防ASCVD 事件有益。

表2 兩組研究對象干預前后各指標的變化 （ ±s）

表2 兩組研究對象干預前后各指標的變化 （ ±s）

組別 空腹血糖（mmol/L）脂聯素（mg/L）聯合組（n=54）干預前 9.16±2.83 14.11±5.28 8.23±2.31 135.19±20.26 85.83±11.27 7.93±3.31 8.88±2.87干預后 8.06±1.92 12.26±3.78 7.40±1.41 130.74±12.86 82.50±8.89 6.66±3.01 10.25±3.94 t 值 2.362 2.090 2.256 1.361 1.706 2.088 2.073 P 值 0.020 0.039 0.027 0.177 0.091 0.039 0.041專科組（n=61）干預前 9.06±1.89 14.00±3.88 8.14±1.56 134.92±21.10 82.70±12.93 7.49±2.88 8.33±2.98干預后 8.21±2.10 12.47±3.63 7.56±1.44 130.00±15.33 81.97±10.62 6.43±2.77 9.95±3.46 t 值 2.335 2.246 2.119 1.473 0.344 2.068 2.759 P 值 0.021 0.027 0.036 0.144 0.731 0.041 0.007早餐后2 h 血糖（mmol/L）HbA1c（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）hs-CRP（mg/L）