超聲引導下胸椎旁神經阻滯對老年腹腔鏡膽囊手術患者應激反應的影響

劉敦花

隨著腹腔鏡技術的迅速發展，手術效果與開腹手術相同、手術安全得到保證的前提下, 手術不僅術后瘢痕得到極大縮小[1]，在手術時間、術中出血、術后患者恢復、住院時間等方面亦有優勢[2]，使得腹腔鏡技術逐漸取代開腹手術成為多數腹部手術的主流選擇,這其中尤以腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）為代表[3]。在胸椎旁阻滯（thoracic paravertebal blockede，TPVB）中，直接在椎旁間隙椎間孔神經周圍注射局麻藥，阻斷注射部位脊神經支配區的運動、感覺和交感神經，從而提高注射部位的麻醉效果，改善局部血液流量[4]。TPVB 最常用于術后鎮痛和疼痛治療，很少用于圍麻醉期的治療。探討TPVB 對開腹膽囊切除術患者圍麻醉期應激反應及麻醉效果的影響，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1—12 月期間行腹腔鏡膽囊切除手術的老年患者60 例，根據麻醉方法不同分為椎旁阻滯組和對照組各30 例。對照組患者30 例，其中男17 例，女13 例，年齡60 ～80 歲，平均（53.5±3.5）歲，ASA 分級Ⅰ級14 例，Ⅱ級16 例。觀察組患者30 例，其中男16 例，女14 例，年齡60 ～79 歲，平均（54.5±4.5）歲，ASA 分級Ⅰ級13 例，Ⅱ級17 例。兩組患者的一般資料對比差異不明顯無統計學差異（P＞0.05），具備可比性。本研究患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

椎旁阻滯組，麻醉誘導前使S6 型便攜式超聲[5]，俯臥位，穿刺位置為雙側胸8 ～胸9 椎旁間隙穿刺，穿刺點消毒后，1%利多卡因局部麻醉，22G 穿刺針采用平面內進針法，調節焦距和增益，優化成像能力。超聲定位后，將探頭固定于橫突之間，在棘突旁開4 ～6 cm 位置進針，進針深度4.5 ～5.5 cm，當刺破肋橫突韌帶后，有突破感，回抽無氣無血注藥，每側分別注入0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL[6]。對照組，麻醉誘導前沒有進行椎旁神經阻滯。所有患者采用統一的全身麻醉方案。維持泵入瑞芬太尼0.25 ～4μg/（kg·min），隨血壓波動進行調節。手術結束后，停止吸入七氟烷，給予靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg 和阿托品0.01 mg/kg 拮抗殘余骨骼肌松弛劑。待患者意識清醒，自主呼吸恢復正常后拔除喉罩。所有患者采用統一的靜脈注射凱紛10 mg 術后鎮痛。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（visual analoguescale，VAS）評估患者術后靜息狀態疼痛程度[7]，0 分為無疼痛，10 分為最嚴重的疼痛[8]。分別于麻醉前、麻醉5min, 切皮時及術畢時測定血糖，皮質醇（Cortisol，Cor）。對患者術后2 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h 時VAS 評分進行對比。觀察兩組不良反應情況。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS 17.0 進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點兩組患者血糖水平和血清皮質醇濃度比較

對兩組患者不同時間點血糖水平和皮質醇深度進行對比（表1），兩組患者麻醉前、麻醉后5 min 時血糖和皮質醇濃度差異不明顯（P＞0.05）；切皮時、術畢時椎旁阻滯組血糖和皮質醇濃度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較

對兩組患者術后VAS 評分進行對比（表2），兩組患者術后2 h、12 h、24 h、4 8h 時VAS 評分，椎旁阻滯組明顯低于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應情況

對兩組患者不良反應情況進行對比（表3），對兩組術后不良反應情況進行對比，椎旁阻滯組患者中不良反應發生率為10.00%明顯低于對照組的46.66%，兩組差異明顯有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同時間點兩組患者血糖水平和血清皮質醇濃度（±s）

表1 不同時間點兩組患者血糖水平和血清皮質醇濃度（±s）

時間 血糖（mmol/L） 皮質醇（nmol/L）椎旁阻滯組 對照組 t 值 P 值 椎旁阻滯組 對照組 t 值 P 值麻醉前 7.09±2.96 7.12±2.95 0.047 ＞0.05 208.51±63.94 209.89±64.45 0.891 ＞0.05麻醉后5 min 7.20±3.05 7.85±3.11 0.993 ＞0.05 218.12±64.98 243.12±71.22 0.085 ＞0.05切皮時 7.39±3.13 8.87±3.42 2.122 ＜0.05 231.65±78.55 294.12±78.49 4.237 ＜0.05術畢時 7.88±3.24 9.76±3.81 2.563 ＜0.05 243.76±69.98 352.13±94.69 6.553 ＜0.05

表2 兩組患者術后VAS 評分（±s，分）

表2 兩組患者術后VAS 評分（±s，分）

組別 n 術后2 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h椎旁阻滯組 30 2.36±0.73 3.75±1.19 2.64±0.68 1.38±0.29對照組 30 4.31±1.36 5.12±1.94 3.36±1.23 2.80±0.90 t 值 - 7.559 3.658 3.232 9.131 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者不良反應情況[n（%）]

3 討論

老年患者常合并有重要臟器的病變，麻醉及手術的耐受力差，且氣腹對患者血流動力學影響大，圍術期大量疼痛刺激促炎性細胞因子產生將導致過度應激[9]。胸椎旁神經阻滯阻斷注射側2 ～3個節段肋間神經、背支和交感鏈，與硬膜外阻滯比較，椎旁阻滯是將局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經附近，達到同側軀體麻醉與鎮痛的一種神經阻滯方法[10]。相對硬膜外阻滯而言，椎旁阻滯比較安全。超聲引導下的椎旁神經阻滯，可有效避免盲穿的并發癥[11]。腹腔鏡膽囊手術的老年患者尋找對應激反應影響較小的鎮痛方法，改善手術對老年患者的生理影響，減少麻醉藥的用量，加速患者的康復。

本研究中，兩組患者麻醉前、麻醉后5 min 時血糖和皮質醇濃度差異不明顯；切皮時、術畢時椎旁阻滯組血糖和皮質醇濃度明顯低于對照組。兩組患者術后2 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h 時VAS 評分，椎旁阻滯組明顯低于對照組。對兩組術后不良反應情況進行對比，椎旁阻滯組患者中不良反應發生率為10.00% 明顯低于對照組的46.66%，差異有統計學意義。

總之，腹腔鏡膽囊手術的老年患者尋找對應激反應影響較小的鎮痛方法[12]，改善手術對老年患者的生理影響，加速患者的康復。超聲引導下椎旁神經阻滯，使有創操作可視化，縮短操作時間，減少反復操作對患者的創傷，有效地避免氣胸神經根損傷等嚴重并發癥。