右美托咪定復(fù)合依托咪酯在老年二尖瓣成形術(shù)中的作用

方聞 陳敏 林偉巍

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，常溫下二尖瓣成形術(shù)的老年患者逐漸增多。但由于老年人生理學(xué)上心、腦功能的減退，加之麻醉作用影響，多數(shù)患者術(shù)后均有不同程度的腦功能損傷[1]。在實(shí)施老年患者二尖瓣成形術(shù)的過(guò)程中，探索合理的麻醉藥物，保障手術(shù)的安全性和有效性，改善預(yù)后具有意義[2-3]。有臨床研究表明，在老年患者實(shí)施心臟手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合依托咪酯進(jìn)行麻醉，可達(dá)到較為理想的效果，其不僅有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，還能在一定程度上改善腦氧代謝情況，從而發(fā)揮較為理想的麻醉作用，利于提升患者手術(shù)成功率和預(yù)后恢復(fù)[4]。本文通過(guò)觀察在老年二尖瓣成形術(shù)中使用右美托咪定復(fù)合依托咪酯，來(lái)評(píng)價(jià)其對(duì)腦功能的保護(hù)意義。現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年11 月期間，老年二尖瓣成形手術(shù)患者80 例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（40 例，右美托咪定復(fù)合依托咪酯）對(duì)照組（40 例，應(yīng)用依托咪酯）。試驗(yàn)組年齡值為57 ～85 歲；對(duì)照組年齡值為58 ～84 歲。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比分析。具體見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前ASA 分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；年齡為50 ～85 歲之間；均可清楚交流和閱讀，意識(shí)正常；均知曉本次試驗(yàn)，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)）＜25 分者；近期服用其他抗生素藥物、免疫抑制劑者；存在其他可致認(rèn)知功能障礙疾病者；對(duì)麻醉用藥過(guò)敏者；精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

入手術(shù)室后，對(duì)所有患者提供面罩吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，包括心率、血氧飽和度、血壓等。麻醉誘導(dǎo)均采用0.5 ～1.0 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（規(guī)格：20 mL:200 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，產(chǎn)自費(fèi)申尤斯卡爾比公司）+0.2 mg/kg 注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（規(guī)格10mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，產(chǎn)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）+1.0μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（規(guī)格1 mL:50μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，產(chǎn)自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）。麻醉維持分別為試驗(yàn)組給予依托咪酯注射液0.5 mg/（kg·h）（規(guī)格10 mL:20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，產(chǎn)自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）和鹽酸右美托咪定注射液0.3μg/（kg·h）（規(guī)格2 mL:200 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，產(chǎn)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）泵入，維持BIS（腦電雙頻指數(shù)）在50 ～60，并據(jù)此來(lái)調(diào)節(jié)依托咪酯的輸注速度。對(duì)照組給予依托咪酯0.5 mg/（kg·h）泵入，維持BIS 為50 ～60。所有患者均于手術(shù)縫皮時(shí)停止輸注麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同時(shí)點(diǎn)即麻醉誘導(dǎo)前（T1）、劈開(kāi)胸骨后（T2）、開(kāi)始體外循環(huán)（T3）、結(jié)束手術(shù)（T4）的CaO2（動(dòng)脈血氧含量）、CvO2（混合靜脈血氧含量）水平，以及術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、4 d時(shí)的MMSE 評(píng)分[5]（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)用于評(píng)估認(rèn)知功能，工具為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，總分30 分，分值越高越好）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)組別腦氧代謝水平分析對(duì)比

試驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)的CaO2、CvO2水平對(duì)比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩個(gè)組別基礎(chǔ)資料分析對(duì)比[ ±s，n（%）]

表1 兩個(gè)組別基礎(chǔ)資料分析對(duì)比[ ±s，n（%）]

注：與對(duì)照組相比，*P ＞0.05

組別 n 年齡（歲） 性別（男/女） ASA 分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ） NYHA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）試驗(yàn)組 40 71.6±10.4* 24/16* 21/19* 31/9*對(duì)照組 40 72.4±9.2 21/19 22/18 30/10

表2 兩個(gè)組別腦氧代謝水平（CaO2，CvO2）分析對(duì)比（±s，n=40，mmol/L）

表2 兩個(gè)組別腦氧代謝水平（CaO2，CvO2）分析對(duì)比（±s，n=40，mmol/L）

注：△為CaO2 指標(biāo)，▲為CvO2 指標(biāo)，t1/P1：兩組同時(shí)點(diǎn)CaO2 對(duì)比；t2/P2：兩組同時(shí)點(diǎn)CvO2 對(duì)比

組別 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組（n=40） 18.3±3.7△ 9.4±2.7△ 12.2±2.1△ 15.5±3.7△12.8±3.3▲ 7.6±2.5▲ 9.3±2.6▲ 11.4±3.2▲對(duì)照組（n=40） 18.5±3.8△ 6.6±2.4△ 9.3±2.7△ 12.5±2.9△12.7±4.3▲ 5.3±2.5▲ 7.3±3.4▲ 8.4±3.8▲t1/P1 值 0.254 1/0.688 3.612 5/0.025 4.201 5/0.021 4.031 2/0.022 t2/P2 值 0.541 4/0.874 3.021 4/0.032 3.658 8/0.028 3.652 4/0.036

2.2 兩個(gè)組別MMSE 評(píng)分分析對(duì)比

兩個(gè)組別術(shù)后1、3、4 d的MMSE評(píng)分對(duì)比，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床上，常溫二尖瓣成形術(shù)近幾年獲得了較為廣泛的應(yīng)用，減少了體外循環(huán)低溫導(dǎo)致的病理生理變化，有效改善老年患者的預(yù)后[6-7]。但是由于老年患者的生理特點(diǎn)，心腦功能的減退，以及體外循環(huán)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)，微循環(huán)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)等，很容易導(dǎo)致術(shù)后腦氧代謝水平的下降，認(rèn)知功能障礙[8]。因此在圍麻醉期可通過(guò)合理聯(lián)合麻醉藥物，來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減緩機(jī)體代謝速率，降低應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定作為一種較強(qiáng)的選擇性α2型腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)腦內(nèi)藍(lán)核斑的G 蛋白偶聯(lián)受體產(chǎn)生作用，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)右美托咪定還可以抑制促炎細(xì)胞因子分泌，激活抗細(xì)胞凋亡通路，起到調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)各種臟器細(xì)胞，尤其是腦細(xì)胞的作用。而作為一種非巴比妥類藥物，依托咪酯是一種短效催眠藥，靜脈給藥后起效快、作用時(shí)間短、對(duì)心血管系統(tǒng)影響小、蘇醒快，適用于老年心血管病手術(shù)者[9-10]。應(yīng)用上述兩種藥物聯(lián)合麻醉，可發(fā)揮出較為理想的協(xié)同作用，不僅有利于改善患者血液動(dòng)力學(xué)水平，從而改善其腦氧代謝，同時(shí)還可加速術(shù)后快速康復(fù)，且不會(huì)增加認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率，可保障術(shù)后患者有效恢復(fù)，進(jìn)而提升手術(shù)效果，促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸[11]。本研究通過(guò)聯(lián)合使用上述兩種麻醉藥物，亦觀察到試驗(yàn)組的患者腦氧代謝水平下降，術(shù)后認(rèn)知功能障礙相比較于對(duì)照組更輕，具有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見(jiàn)，在老年二尖瓣成形術(shù)中，通過(guò)對(duì)患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合依托咪酯進(jìn)行麻醉可發(fā)揮明顯作用和價(jià)值，但因樣本量過(guò)小，因此在今后的臨床研究中還需進(jìn)行深入的研究和探討[12]，以獲取更好的麻醉方案。

綜上所述，在老年二尖瓣成形術(shù)中右美托咪定復(fù)合依托咪酯，具有減輕腦氧代謝水平降低認(rèn)知功能障礙的作用。

表3 兩個(gè)組別MMSE 評(píng)分分析對(duì)比（±s，分）

表3 兩個(gè)組別MMSE 評(píng)分分析對(duì)比（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后4 d試驗(yàn)組 40 28.7±2.7 26.4±1.7 26.7±1.1 27.5±2.5對(duì)照組 40 28.4±2.5 23.7±1.4 24.3±1.6 25.6±2.1 t 值 - 0.521 3.201 2.611 3.521 P 值 - 0.632 0.021 0.035 0.014