甘肅新型冠狀病毒肺炎特征及中醫治療

2020-11-16 10:23:12魏本君王慶勝雍文興牛軍強張利英劉東玲靳曉杰張志明劉永琦

中國中醫藥信息雜志 2020年10期

魏本君，王慶勝，雍文興，牛軍強，張利英，劉東玲，靳曉杰，張志明，劉永琦

專題論壇

甘肅新型冠狀病毒肺炎特征及中醫治療

魏本君1，王慶勝1，雍文興2，牛軍強3，張利英1，劉東玲1，靳曉杰1，張志明2，劉永琦1

1.甘肅中醫藥大學，敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730000；3.蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州 730000

本文通過對甘肅新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）臨床診療規律的總結，認為新冠肺炎在不同地區、不同患者群有不同的臨床表現和中醫證候群；從甘肅新冠肺炎的特征及中醫治療特色兩方面進行總結，發現其病機變化多端，并以三焦辨證為基礎進行辨證治療；總結出新冠肺炎有常有變，濕邪貫穿于始終，變證有3個方面，建議在常規基礎上注意變證的治療。

新型冠狀病毒肺炎；疫??；中醫療法

2019年12月武漢爆發的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）發病隱匿，傳播速度極快，并迅速蔓延全國。自有新冠肺炎疫情以來，甘肅省以甘肅中醫藥大學附屬醫院張志明主任中醫師為組長的中醫診療專家組負責全省的中醫診療和指導，總結提出“一患一方”“濕邪貫穿全程”“慎用苦寒”“早用中醫，截斷病勢”等理念，積極采用中醫全程治療，取得明顯成效。截至2020年2月19日，甘肅省衛生健康委員會官網（http://wsjk.gansu.gov.cn/）發布顯示，甘肅新冠肺炎患者總數91例，治愈65例，治愈率71.43%。現就甘肅新冠肺炎患者的臨床特征及中醫治療進行歸納總結，并對相關規律做一探討。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫認識

根據新冠肺炎發病急驟、來勢兇猛、傳染性強、易于流行及病情重等特征，應屬中醫學“疫病”范疇。在古醫籍中，“疫病”包括瘟、疫，另如“溫病”“時病”等具有流行性、傳染性，也屬于疫病范疇[1]。《素問?刺法論篇》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”所謂“五疫”，指風疫、熱疫、濕疫、寒疫、燥疫5種疫病，可見疫病有不同類型。宋代《集韻》指出“瘟”即為疫病。

明清時期是對疫病認識的成熟時期，吳又可《溫疫論》對疫病的病因病機、治則治法、方藥等有系統論述，認為引起疫病的是一種特殊物質，非風、寒、暑、濕等邪氣，而是“天地間別有一種異氣所感”。其侵入途徑主要為口鼻，特點是致病能力強，且“無問老幼，觸者即病”，治療關鍵在于祛邪，“以疏利透達為第一要務”。

疫病具有很強的流行性，龐安時《傷寒總病論》說：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家。”說明疫病流行程度強弱懸殊，有大有小。新冠肺炎傳播很快，流行很廣，故為大疫流行。

對新冠肺炎的病機，有學者認為，其特點為“濕、毒、瘀、閉”，故治療需始終圍繞濕邪論治[2]。也有學者關注到虛的一面，認為核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”，全程貫穿著濕毒淫肺、壅肺、閉肺[3]。

關于本次新冠肺炎的分型論治，國家有關診療方案的各版本及各省出臺的診療方案稍有不同，主要基于不同地域患者和疾病的不同時期。這也表明，雖同為新冠肺炎，但因地域不同、人群不同，其發展規律、臨床表現會有所不同，因此不能采用單一治法和同一固定處方，而應辨證論治。

2 甘肅新型冠狀病毒肺炎特征及中醫治療對策

從全國新冠肺炎發病分布情況看，甘肅省感染病例相對東南省份及西北其他省份具有明顯過渡性特點，且由東南省區向西北省區呈階梯分布，這與甘肅地理環境和氣候條件密切相關，因此，雖然有湖北武漢和其他地區治療經驗作為借鑒，但由于地域、氣候及人群生活環境不同，加之疫邪猛烈，發展迅速，變化多端，甘肅新冠肺炎必然有不同于其他地區的特征。

2.1 甘肅新型冠狀病毒肺炎特征

2.1.1 輕癥為主，重危較少

甘肅新冠肺炎病例均為輸入性病例。由于甘肅抗疫排查嚴格，加之我們在疾病初期就充分運用中醫治療，所以輕型和普通型病例較多，重型和危重型病例較少，經積極的中西醫結合治療，絕大部分患者未轉入重癥期和危重期。

2.1.2 初起證候，癥狀輕微

由于中醫治療及早介入，所遇患者以初起病者居多，其表現為輕咳無痰、噴嚏、低熱、乏力、胸悶等證候特征，部分患者無癥狀，只是在流行病學篩查時因核酸檢測陽性而被發現，此階段胸部X線片尤其CT可發現散在或多發毛玻璃樣特征性表現。表明新冠肺炎早期不能僅以發熱作為排查依據，而應及時防止隱性傳染所致的疫情擴散。

2.1.3 濕邪突出，貫穿全程

濕邪是新冠肺炎的一個重要因素，且貫穿疾病全過程。我們觀察到，患者初起證候有寒濕、濕熱之別，在疾病發展過程中易出現陽氣郁滯而化熱，濕熱并重，阻滯中焦，影響脾胃升降，或濕熱蒙上流下，累及三焦而出現發熱汗出、胸悶氣短、頭暈乏力、腹瀉納呆等。

2.2 中醫對策

2.2.1 辨證論治，一人一方

在甘肅新冠肺炎病例診治中，我們堅持中醫及早介入治療，為所有確診患者建立中醫檔案，堅持一患一方、一人一策原則，療效明顯，患者住院時間低于全國平均住院時間。

2.2.2 早期干預，阻斷病勢

對新冠肺炎的治療，早期診斷、早期中醫介入是關鍵。通過早期中醫干預，可阻斷和扭轉病勢。對疑似病例，做到及時隔離觀察，盡快檢測確診；對發展較快的病例，我們受銀翹散煎服法的啟發，一日多次服藥，不局限于常規服藥方法，以盡快控制發熱為中心，力求3～5 d解除發熱，以阻斷病勢，防止普通型向重癥型轉化，減少重癥的發生，降低了死亡率，提高了療效。

2.2.3 立足肺脾，祛濕為先

在診療過程中，我們總結出濕邪是新冠肺炎的重要因素，并貫穿整個病程，因此，臨證立足肺脾，遵循“宣肺散邪、祛濕健脾、扶正祛邪”的治療原則進行論治，在祛濕、宣肺的基礎上尤重健脾，根據中醫學“脾旺不受邪”理論，脾氣健旺不僅是增強抵抗力的有效保障，還是截斷邪氣內傳的有力措施[4]。尤其值得注意的是，在舌象表現中，舌苔的厚膩不僅是判斷病邪輕重的依據，也是用來判斷療效及是否痊愈的指征。

2.2.4 抓住時機，疏肝運脾

受社會環境影響，絕大部分新冠肺炎患者有焦慮和抑郁情緒，加之濕邪影響，致肝郁氣滯、脾虛失運證候普遍存在。為此，我們臨證在治療肺部之邪基礎上，著重疏肝理氣、運脾祛濕。

2.2.5 愈后回訪，瘥后防復

有些新冠肺炎患者臨床痊愈后，還存在濕邪未盡的情況，加之起居飲食、情志等因素影響，往往易致濕邪復來，因此對已出院患者，囑繼續服用運脾除濕、扶助正氣之品外，還指導其調攝，以防瘥后復發。

3 甘肅新型冠狀病毒肺炎病機及治療

由于甘肅有較為獨特的地域特征和氣候特征，新冠肺炎也有其自身特性，其病機變化多端，治療有常有變。我們以三焦辨證為基礎進行診治，對變證則根據具體情況分3種情形診治。

3.1 病機復雜，變化多端

新冠肺炎傳變迅速，病機變化較快，《溫疫論》所謂“一日之間而有三變”。其病機演變規律是：疫毒入侵，首先犯肺，致肺失宣肅，肺氣郁閉，肺與大腸相表里，肺中之邪可傳入大腸，致肺中有邪盤踞、腸腑有滯不通。在肺之邪，日久可傳入中焦，出現濕熱阻滯，引起中焦脾胃升降失常之變，濕熱久不解也可蒙蔽上焦、流注下焦，而出現彌漫三焦的種種表現。若患者素體不足，邪氣也可流著于虛損之臟腑，最常見患者心包之氣不足，邪毒陷于心包。在本病發展過程中，還可因正氣不支而出現正氣驟然外脫，可與邪熱閉阻心包證同時出現，所謂“內閉外脫”，屬危癥。

病至后期，患者往往因濕邪留滯日久傷氣，其病位主要在肺脾，治當運脾益肺、培元固本；若有微邪未解，可兼以祛邪。

3.2 三焦為基，辨證論治

臨床發現，甘肅新冠肺炎初起往往表現為肺部癥狀，之后累及脾胃、心、肝，故宜采用三焦辨證之法，《溫病條辨》所謂：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！本托鹿诜窝锥裕瑵裥笆侵匾蛩?，且有寒濕和濕熱之分；病位在肺，并以肺為核心，而旁涉中焦[5]。

在上焦，該病表現為疫邪犯表，肺氣失宣。由于濕邪為患，易致脾胃失調，偏于寒濕者，表現為發熱惡寒或未發熱、身重、咳嗽咳痰、四肢倦怠乏力、胸悶腹脹、舌淡、苔白膩、脈濡；偏于濕熱者，表現為低熱或未發熱、咳嗽咳痰且黏、胸悶心煩、倦怠乏力、納差、脘痞、舌質略紅、苔黃略膩，脈濡數。治療上主要采取宣肺散表、祛除濕邪之法，并根據寒熱不同，選用麻杏薏甘湯、升降散、達原飲、羌活勝濕湯等加減。若濕熱較甚，或寒濕化熱，閉阻肺氣，可出現發熱、口渴、胸悶喘息、氣短咽干、舌紅苔黃等，治當宣肺透邪、清熱祛濕。肺與大腸相表里，我們觀察發現，部分患者熱毒易由肺傳入大腸，出現邪毒閉肺，腑氣不通，表現為高熱不退、面紅、咳喘、痰黃黏稠不易咳、胸悶氣短、喘促、腹脹、大便不通、舌紅、苔黃膩、脈滑數等，治當宣肺通腑、瀉熱解毒，可用宣白承氣湯等加減。

濕熱侵犯極易引起中焦病變。臨床上，有些患者起病初期即出現中焦癥狀，如脘痞、嘔惡、納差、便溏等，有的則在病情發展過程出現中焦癥狀，以致肺胃同病。濕為陰邪，易阻氣機。中焦為樞，乃三焦氣化之軸，濕邪困阻，則三焦不利，故見胸悶氣短、乏力納差、腹瀉便溏，且疫邪其性峻烈，極易由淺入深，變證紛起。故本次疫病之治非立足肺脾不可。濕邪為因，影響病機轉歸，治當祛濕為核心，并根據病勢，截斷扭轉，方可提高療效，縮短病程。

治肺重在宣肺化濕透熱，濕去熱散，肺氣宣肅正常則咳喘平；治脾重在調和氣機，通達膜原，脾升胃降，清升濁降，則濕邪得除，樞機通達，三焦和暢。肺脾同治，宣上暢中，熱透濕化，邪去正安。方用麻杏苡甘湯、藿樸夏苓湯、三仁湯、王氏連樸飲等加減。疾病后期，正氣不足，邪氣也較輕微，臨床表現為氣短、乏力、輕咳、納呆腹脹、便溏不爽、易汗出、苔薄白或白膩、脈濡細等。治當運脾益肺、培元固本，方選補中益氣湯、沙參麥冬湯、五葉蘆根湯等加減。

3.3 常中有變，變有三端

以上是我們臨證總結出的經驗和治療框架。但新冠肺炎來勢兇猛，病情變化復雜，《醫學源流論》所謂“病有經有緯，有常有變，有純有雜，有正有反，有整有亂，并有從古醫書所無之病。歷來無治法者，而其病又實可愈。既無陳法可守，是必熟尋《內經》《難經》等書，審其經絡藏府受病之處，及七情六氣相感之因”。因此，我們在診療過程中除運用常法外，還有權變之法，“即病隨時變，施治尤貴圓通”（《醫醇賸義》）。

3.3.1 兼夾諸邪，隨邪化裁

臨床觀察發現，新冠肺炎患者或兼夾痰飲、或兼食滯、氣郁等。痰飲的產生或因患者素有痰飲，復感邪氣，或邪氣影響體內津液代謝而致痰飲內停，治療或清熱化痰、祛除水飲，或燥濕理氣、溫通陽氣，藥用瓜蔞、半夏、膽南星等；夾食滯者，實則導滯通腑，虛則健脾和胃消食，藥用枳實、萊菔子、酒大黃、雞內金、炒白術等。另據我們觀察，很多患者抑郁、焦慮等情緒較重，出現肝氣郁結之象，加之濕邪易損傷脾胃，故易出現肝郁脾虛之證，治宜疏肝解郁、健脾益氣等，方選柴胡疏肝散、逍遙散、補中益氣湯等，效果良好。

3.3.2 癥非常見，隨證治之

臨床上，我們接診一例有與確診患者接觸史的病例，其咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性而被確診，但患者主要表現為間斷性胸悶不適而無肺部感染的咳嗽、發熱等癥狀，也無其他不適，對此，我們選用《金匱要略》治療胸痹的瓜蔞薤白半夏湯加減，治療后患者癥狀很快緩解，新型冠狀病毒核酸檢測也在短時間內轉陰。

3.3.3 內外合病，治當謹慎

臨床上，年老體衰且有多種慢性疾病患者，一旦感染新型冠狀病毒，則病情極為復雜。如心有宿疾者，感染病毒后很快出現心悸、怔忡、胸悶、心痛等，或原有發作者，其癥狀發作次數會顯著增加；原有肝功能不佳者，也可出現肝功能惡化。故治療要在祛除邪毒基礎上，兼顧宿疾，或先祛邪后扶正，或內外兼治。另外，有慢性疾病而感染新型冠狀病毒，其疾病演變過程極為復雜，往往不按由上焦到中下焦的規律傳變，而是迅速加重，兼諸多并發癥。另外，一些患者因心包之氣血素有不足，邪毒犯及心包，機竅不用，則見發熱、神昏、胸腹部灼熱、四肢逆冷等邪毒閉阻心包證，部分患者由于毒邪阻滯日久，正氣耗傷過甚，也會出現正氣外脫證候，以致形成“內閉外脫”危候。此時需中西醫結合積極搶救，中醫可根據氣脫、陽脫之別，熱閉濕蒙之辨，選用生脈飲或參附湯沖服安宮牛黃丸、至寶丹或蘇合香丸。

4 小結

幾千年來，中醫在防治疫病方面做出了卓越貢獻，在目前新冠肺炎疫病大流行時期，充分發揮中醫治療的優勢顯得尤為重要。以上是我們對本次中醫治療新冠肺炎進行的探索和診治規律總結，以供參考。建議針對不同病期及主癥特點，并根據當地實際情況，制定相應治法和方藥，以充分發揮中醫辨治論治優勢。

[1] 馮全生,張之文.傳承瘟疫學理論,構建中醫疫病防治新體系[J].成都中醫藥大學學報,2009,32(4)：11-13.

[2] 王玉光,齊文升,馬家駒,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎中醫臨床特征與辨證治療初探[J/OL].中醫雜志.http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[3] 馬家駒,陳明,王玉光,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)綜合征中醫證治述要[J/OL].北京中醫藥.http://kns.cnki.net/kcms/detail/11. 5635.R.20200207.1616.002.html.

[4] 范伏元,樊新榮,王莘智,等.從“濕毒夾燥”談湖南新型冠狀病毒感染的肺炎的中醫特點及防治[J/OL].中醫雜志.http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.r.20200206.1256.004.html.

[5] 苗青,叢曉東,王冰,等.新型冠狀病毒感染的肺炎的中醫認識與思考[J/OL].中醫雜志.http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R. 20200205.1606.002.html.

Characteristics of Novel Coronavirus Pneumonia and TCM Treatment in Gansu

WEI Benjun1, WANG Qingsheng1, YONG Wenxing2, NIU Junqiang3, ZHANG Liying1, LIU Dongling1, JIN Xiaojie1, ZHANG Zhiming2, LIU Yongqi1

This article summarized the clinical diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (NCP) in Gansu and concluded that NCP has different clinical manifestations and TCM syndromes in different regions and different patient groups. It concluded the characteristics of NCP in Gansu and the features of TCM treatment. It was found that the pathogenesis of this disease was varied, and syndrome differentiation treatment was carried out based on syndrome differentiation of tri-jiao. It concluded that there were changes in NCP, with dampness pathogen throughout the course of the disease. Therefore, it is recommended to pay attention to the treatment of changing syndrome based on conventional treatment.

novel coronavirus pneumonia; epidemic disease; TCM treatment