基于“同病異治”辨治蕁麻疹

馮蓓，指導(dǎo)：陳學(xué)忠

基于“同病異治”辨治蕁麻疹

馮蓓1，指導(dǎo)：陳學(xué)忠2

1.成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610101；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031

“同病異治”是中醫(yī)治療學(xué)的重要指導(dǎo)思想之一。本文介紹在“同病異治”指導(dǎo)下，運(yùn)用清解濕熱、發(fā)汗解表法，以及溫陽固表、養(yǎng)血祛風(fēng)法治愈蕁麻疹醫(yī)案兩則，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。

蕁麻疹；同病異治

成都中醫(yī)藥大學(xué)陳學(xué)忠教授為第三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)臨床工作40余年，善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。筆者在陳老多年的指導(dǎo)下運(yùn)用經(jīng)方治療多種疾病，收效頗佳，茲將基于“同病異治”辨治蕁麻疹兩則介紹如下。

1 典型病例

1.1 清解濕熱、發(fā)汗解表

案例1：患者，男，48歲，因“全身皮疹半天”2018年9月10日就診。患者于卷煙廠工作，素嗜煙酒，發(fā)病當(dāng)日進(jìn)入廠房吹空調(diào)而出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅、發(fā)燙，劇烈瘙癢，抓撓后全身出現(xiàn)大片風(fēng)團(tuán)、色紅，越撓越甚。刻診：形體偏胖，面部及全身皮膚色紅，雙臂、腹部及雙下肢可見大片風(fēng)團(tuán)、色紅、觸之發(fā)燙，無汗，心率130次/min，自覺發(fā)熱，體溫36.6 ℃，腹脹納差，口渴，小便黃、量少，大便可，舌體胖大，舌質(zhì)紅，白黃膩苔，脈滑數(shù)。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁遏肌表；治以清解濕熱、發(fā)汗解表。方以麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃10 g，連翹30 g，赤小豆50 g，桑白皮15 g，生石膏（先煎）20 g，知母20 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，蟬蛻12 g，地龍10 g，法半夏15 g，黃連5 g，黃芩15 g，甘草12 g。水煎600 mL，150 mL/次，3次/d，飯后服。患者服藥1劑后，當(dāng)夜即皮疹完全消退，皮色恢復(fù)正常，無發(fā)熱感，無瘙癢，小便量增多，睡眠良好。

按：麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論?辨陽明病脈證并治》“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。《醫(yī)宗金鑒》云：“傷寒表邪未解，適遇其人陽明素有濕邪，熱入里而與濕合，濕熱蒸瘀，外薄肌表，身必發(fā)黃也。若其人頭有汗，小便不利，大便硬，則或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃無汗小便利，是里之瘀熱未深，表之郁遏猶甚，故用麻黃連翹赤小豆湯，外發(fā)其表，內(nèi)逐其濕也。”本案患者形體偏胖、嗜煙酒、腹脹、舌苔厚膩，為陽明素有濕熱蘊(yùn)結(jié)者，因受冷風(fēng)刺激，外邪入里化熱，與陽明濕熱蘊(yùn)蒸膠結(jié)，加重內(nèi)在濕熱之勢，表邪未解，濕熱熏蒸，外搏肌表，而發(fā)為皮疹、皮膚瘙癢；又濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁遏于表，致汗出不暢；注于膀胱，則氣化失司，小便不利；汗出不暢則熱無外越，小便不利則濕無下泄，更加重體內(nèi)的濕熱蘊(yùn)結(jié)之勢。故本案基本病機(jī)為濕熱壅滯，表邪不解，太陽陽明合而致病，治宜清解濕熱、發(fā)汗解表，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。方中麻黃、防風(fēng)發(fā)散太陽寒邪，使?jié)駸釓募”矶ィ簧０灼ぁ⒊嘈《雇ɡ柮鳚駸幔節(jié)駸釓男”愣ィ贿B翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱，為“瘡家”圣藥；石膏、知母清泄陽明熱火；生地黃、牡丹皮滋陰涼血；蟬蛻、地龍祛風(fēng)透疹、止癢；姜半夏辛溫燥濕消痞，黃連、黃芩苦寒燥濕清熱，三藥合用乃取半夏瀉心湯“辛開苦降”之意，疏理氣機(jī)、調(diào)和胃腸；甘草清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。全方寒溫并用，有升有降，使表邪去、濕熱除、胃腸調(diào)、血脈和，則皮疹、瘙癢自止。藥理研究表明，麻黃連翹赤小豆湯可明顯減少肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組織胺釋放，從而產(chǎn)生抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的作用[1]，并有顯著止癢作用[2]。麻黃連翹赤小豆湯是陳老臨床常用方，認(rèn)為只要抓住濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼表證的病機(jī)本質(zhì)，即可廣泛用于濕疹、蕁麻疹、痤瘡、鼻竇炎、中耳炎等。

1.2 溫陽固表、養(yǎng)血祛風(fēng)

案例2：患者，女，27歲，2018年8月13日就診。既往有“腎病綜合征”及缺鐵性貧血病史，自訴已治愈。近3個(gè)月來，患者無明顯誘因反復(fù)皮膚瘙癢，撓抓后局部皮膚凸起，皮色無明顯改變，瘙癢劇烈，夜間明顯，影響睡眠，間斷服用依巴斯汀片，療效欠佳，且有嗜睡感。刻診：患者形體偏瘦，面色萎黃、可見散在色斑，色黯，雙上臂可見抓痕、色淡，平素怕風(fēng)、怕冷，易外感，倦怠，食欲一般，月經(jīng)愆期、量少、色黯夾血塊，伴腰酸，小便可，大便干、二三日一行，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白，脈左關(guān)弱、右關(guān)細(xì)。血常規(guī)示：血紅蛋白93 g/L。證屬陽虛衛(wèi)表不固、血虛生風(fēng)，法以溫陽固表、養(yǎng)血祛風(fēng)。方擬陳老自創(chuàng)抗過敏湯合李可烏蛇榮皮湯加減：烏梢蛇15 g，生地黃40 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，川芎10 g，麻黃10 g，制白附片（先煎）20 g，細(xì)辛10 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)12 g，何首烏15 g，蒺藜15 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎600 mL，150 mL/次，3次/d，飯后服。

2018年8月20日二診：皮膚瘙癢明顯減輕，僅右側(cè)背部仍有瘙癢，撓抓后皮膚無劃痕無凸起，眠可，大便可、一日一行，腰酸，守方去烏梢蛇，加杜仲、巴戟天各15 g。繼服3劑善后。

按：本案以虛論治乃基于以下兩方面。第一，腎陽虧虛、衛(wèi)陽不固。腎陽乃“命門之火”，為人體陽氣根本，可溫養(yǎng)臟腑，促進(jìn)精血津液化生；腎陽虛弱，臟腑氣衰，臟腑失于溫煦，則易感外邪。衛(wèi)氣屬陽，生于水谷，源于脾胃，出于脈外，具有溫養(yǎng)內(nèi)外、護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪、滋養(yǎng)腠理等作用，衛(wèi)氣虛則不能固表，皮膚腠理疏松，易受外邪而致病，常見自汗、惡風(fēng)等癥狀。《靈樞?邪客》“地有泉脈，人有衛(wèi)氣”，衛(wèi)氣出于下焦，根源于腎，腎陽不足常致衛(wèi)氣虛而衛(wèi)外失固，衛(wèi)氣之虛實(shí)因腎中火弱[3]。本案患者有腎病綜合征病史，面色微黃、惡風(fēng)怕冷、易外感、腰酸、體倦、舌體胖大、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱均為一派陽虛表現(xiàn)，肺為五臟華蓋、主皮毛，陽虛衛(wèi)表不固則風(fēng)邪犯肺，故發(fā)皮疹，溫陽固表方為正治。第二，血虛受風(fēng)、營衛(wèi)不和。血液是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，營氣是血液的組成部分，《靈樞?營衛(wèi)生會(huì)》“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”闡述了營氣化生血液的功能，營血的濡養(yǎng)作用可從面色、肌肉、皮膚、毛發(fā)等反映出來，營血不足者，面色不華或萎黃，肌膚干燥，肢體或肢端麻木，女子月經(jīng)量少、愆期，皮損處可有麻木或微癢，皮色淡而不鮮，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，或血虛生風(fēng)生燥，瘙癢無度。又患者長期貧血，營血虧虛，加之陽虛，正氣不足，表虛不固，血虛生風(fēng)，使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血不利而發(fā)疹。遵“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，治當(dāng)滋陰養(yǎng)血、疏風(fēng)止癢。

總之，本案基本治法為溫陽固表、養(yǎng)血祛風(fēng)，方取陳老自擬抗過敏湯合李可烏蛇榮皮湯加減。方中麻黃、細(xì)辛、白附片溫腎陽、散久寒，玉屏風(fēng)益氣固表，四物湯＋定風(fēng)丹（何首烏、蒺藜）養(yǎng)血祛風(fēng)，烏梢蛇主大風(fēng)益肌膚，炙甘草調(diào)和諸藥。臨床上，陳老自擬抗過敏湯還廣泛用于以陽虛于內(nèi)、經(jīng)絡(luò)受寒為病機(jī)的其他病癥，如過敏性鼻炎。

2 體會(huì)

《素問?五常政大論篇》云：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”徐靈胎曰：“天下有此一病，而治此則效，治彼則不效，何也？以病同而人異也，蓋體氣有強(qiáng)弱，性質(zhì)有陰陽，生長有南北，年齡有老少，心境有憂樂之異，天時(shí)有寒暖之別，則受病之淺深各不同，若一概施治，則利害相反，故醫(yī)者必審其種種不同，而后輕重緩急，大小先后之法，因之而定矣。”可見，自“同病異治”理論提出，后世醫(yī)家不斷臨床體悟，使其得到進(jìn)一步完善。“同病異治”的關(guān)鍵是證異治異，證是指導(dǎo)治療的核心思想；整體觀念是同病異治的思想基礎(chǔ)，審證求因是同病異治的重要環(huán)節(jié)，治病求本是同病異治的根本原則。

蕁麻疹是皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種以皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)、發(fā)無定處、發(fā)病迅速、消退亦迅速、退后不留痕跡為特征的過敏性皮膚病。西醫(yī)認(rèn)為其主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，治療以抗組胺藥、非特異性抗過敏制劑或糖皮質(zhì)激素類等為主，短期內(nèi)有效，但停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)大，有依賴性，且遠(yuǎn)期療效不理想，不適宜長期反復(fù)使用。蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇。急性發(fā)作主要是營衛(wèi)失和，風(fēng)邪夾雜寒、熱、濕邪入于腠理，搏于衛(wèi)分，或飲食不當(dāng)，脾胃滯熱，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪而發(fā)病；慢性期多為平素體弱，營血不足，血虛生風(fēng)，或血分伏熱，感受外風(fēng)而引發(fā)。此外，蕁麻疹也與患者體質(zhì)關(guān)系密切[4]。案例1患者素為痰濕體質(zhì)，感受風(fēng)寒邪氣后入里化熱夾濕而急性發(fā)病，故方擬麻黃連翹赤小豆湯為基礎(chǔ)以清解濕熱，發(fā)汗解表而愈；案例2患者乃陽虛血虛體質(zhì)，衛(wèi)表不固，血虛生風(fēng)，蕁麻疹纏綿反復(fù)，故以抗過敏湯合烏蛇榮皮湯而告捷。總之，臨證宜靈活多變，“有是證用是藥”，方能取得滿意療效。

[1] 邱明義,李小慧,石拓,等.麻黃連翹赤小豆湯血清對肥大細(xì)胞脫顆粒、組胺生成的影響[J].中藥藥理與臨床,2003,23(5)：3-4.

[2] 韓兆豐,朱丹,傅彥君,等.麻黃連翹赤小豆湯及其加減方止癢作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,1996,23(1)：44-45.

[3] 鄭宇東.“論衛(wèi)氣出于腎”[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊,1999,14(4)：3-5.

[4] 張劍,鄧永瓊,楊茜,等.慢性蕁麻疹的發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究[J].山東中醫(yī)雜志,2012,31(8)：549-550.

Syndrome Differentiation and Treatment of Urticaria Based on Theory of “Treating the Same Disease with Different Methods”

FENG Bei1, Instructor: CHEN Xuezhong2

“Treating the same disease with different methods” is one of the important principles of TCM therapeutics. Under the guidance of “treating the same disease with different methods”, this article introduced two medical cases of urticaria through the methods of “cleaning heat and removing dampness, sweating and releasing the exterior”, “warming yang and consolidating the exterior, nourishing blood and eliminating wind”, reflecting the characteristics of individualized TCM treatment.

urticaria; treating the same disease with different methods

R272.975.824

A

1005-5304(2020)10-0126-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904014

陳學(xué)忠，E-mail：sccd865@sina.com

（2019-04-01）

（2020-03-13；編輯：梅智勝）