腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法治療對胰腺癌患者圍術期指標及術后并發癥的影響

新鄉醫學院第一附屬醫院肝膽外科 (河南 衛輝 453100)徐紅偉 王大軍 游 焜 王 迎 王建國

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤疾病，居癌因死亡第四位[1]。手術切除是治愈胰腺癌的唯一可能的治療方案。當前研究認為，對良性及術前根據美國癌癥聯合會(AJCC)臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期，術前影像學考慮無脾門淋巴結轉移的胰體尾癌均可將腹腔鏡作為治療方案之一[2-3]。孫志鵬等[4]對腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術患者的預后進行了分析，結果顯示病患1、3、5年總生存率與同期開腹胰體尾手術報道差異并無統計學意義，證實對此類患者開展腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除手術具有可接受的近遠期腫瘤學預后及手術合并癥發生率。保留脾血管保脾(Kimura法)與離斷脾血管保脾(Warshaw法)是保脾胰體尾整塊切除手術中常用的保脾方式[5-6]，但究竟何種保脾方式可取得最佳獲益仍有待探究。基于此，本研究采集資料并擬通過對照研究方式分析腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法治療對胰腺癌患者圍術期指標及術后并發癥的影響，旨在為胰腺癌的手術治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：胰體尾癌患者；術前AJCC臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期；無脾門淋巴結轉移；手術方式為腹腔鏡保留脾臟的胰腺遠端切除術(laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy, LSPDP)；臨床資料保存完整；隨訪資料無缺失；術式選擇遵循患者知情自愿原則。排除標準：術前AJCC臨床分期＞Ⅱ期；不符合腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除術指征；合并胰腺癌以外的其他惡性腫瘤疾病；腫瘤直徑＞5cm；embedded型脾動靜脈，且存在脾臟病變；局部嚴重炎癥反應，脾靜脈與腫瘤分離難度大；脾臟腫大。

表1 兩組一般手術情況比較(±s)

表1 兩組一般手術情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)Kimura組 31 198.47±49.33 275.64±109.33 18.27±8.05 Warshaw組 34 169.45±50.28 184.54±65.33 17.20±8.68 t - 2.345 4.120 0.513 P - 0.022 0.000 0.609

1.2 一般資料本研究為回顧性分析。研究對象為2010年1月至2014年8月在本院接受腹腔鏡保脾胰體尾整塊切除術的胰腺癌患者。65例符合納入與排除標準的患者中，31例采用Kimura法保脾、34例為Warshaw法保脾，分別對應Kimura組、Warshaw組。Kimura組男19例，女12例，年齡29～62歲，平均(47.25±18.01)歲；身體質量指數(BMI)(24.32±3.75)kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級11例、Ⅱ級20例；頭部17例，體尾14例；脾臟大小(11.05±1.07)cm；腫瘤直徑(2.27±1.45)cm。Warshaw組男17例，女17例，年齡30～60歲，平均(48.17±17.89)歲；BMI(24.40±3.60)kg/m2；ASA分級Ⅰ級15例、Ⅱ級19例；頭部19例，體尾15例；脾臟大小(10.94±1.55)cm；腫瘤直徑(2.25±1.41)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.3 方法 兩組均采用LSPDP術。于臍部下緣作10mm切口建立CO2氣腹(氣腹壓力12mmHg)，穿刺套管，30°腹腔鏡探查腹腔內有無腹水、肝臟及腹盆腔及腹盆腔有無轉移結節；分別于左鎖骨中線肋弓下緣、右腹直肌外側緣肋弓下緣、左腋前線肋緣下、劍突下分別做5～12mm、5mm、5mm、5mm切口，置入trocar；超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露遠端胰腺，明確病灶位置及其與周圍臟器、血管的關系，若有必要可應用腹腔鏡超聲(LUS)定位病灶位置，超聲刀打開胰腺下緣側后腹膜，充分顯露脾靜脈。Kimura組在顯露脾靜脈后游離胰腺上緣并游離脾靜脈，上下交替游離出胰體尾約1～2cm，胰頸后方游離一條胰腺上下緣、脾血管主干前方貫通的隧道；將脾動靜脈分別上吊，8號導尿管于脾動靜脈前方吊起胰腺，病灶右側2cm處以腹內切割閉合器(Endo-GIA)離斷胰腺，保證閉合器在視野范圍內，避免周圍血管損傷；而后胰腺斷面確切止血，提起胰腺斷端向左側翻起，沿脾動靜脈游離胰腺體尾部完全將脾動靜脈游離后，繼續游離胰體尾部與脾門之間的結締組織，完整的保留脾血管主干、脾門分支及脾臟。若術中中轉Warshaw法，此例患者仍納入Kimura組。Warshaw組術中辨別脾動脈起始部、走形路線，仔細游離后將其起始部夾閉離斷，腸系膜下靜脈匯入脾靜脈較遠處離斷脾靜脈，腔內切割閉合器橫斷胰腺，將遠端胰腺向左側翻起后，將胰體尾及脾動靜脈一并從右向左游離，從脾血管進入脾門前夾閉離斷；切除遠端及脾血管，將脾臟完整保留。離斷脾血管后觀察脾臟血運，手術結束后于胰腺斷端及腋窩處各放置一根腹腔引流管。兩組術后均常規心電監護、禁飲食、使用生長抑素抑制胰酶分泌，并預防抗生素感染，確保胰腺斷端引流管引流通暢，并進行補液、營養支持等對癥支持，待患者腸鳴音恢復后考慮流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。若術后腹部CT檢查胰腺周圍及腹腔無積液則可逐漸退管后7～10d拔除引流管。

表2 兩組術后病理結果比較 [±s，n(%)]

表2 兩組術后病理結果比較 [±s，n(%)]

組別 例數 腫瘤組織分型 UICC分期 導管腺癌 乳頭狀癌 黏液性癌 IA期 IB期 ⅡA期 ⅡB期Kimura組 31 12(38.71) 14(45.16) 5(16.13) 4(12.90) 6(19.35) 2(6.45) 19(61.29)Warshaw組 34 14(41.18) 15(44.12) 5(14.71) 5(14.71) 7(20.59) 3(8.82) 19(55.88)χ2- 0.050 0.250 P - 0.975 0.969

表3 兩組并發癥比較(n，%)

圖1 兩組遠期預后比較(Kaplan-Meier分析)。

1.4 觀察指標1)圍術期指標：(1)兩組手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、脾臟大小、腫瘤直徑及住院時間；兩組術后病理結果，包括手術切緣、腫瘤組織分型及病理分期。2)并發癥，包括術后感染、腹腔出血、胰瘺、脾臟梗死、胃底靜脈曲張等。3)遠期預后：所有患者均予以持續隨訪，以疾病進展(疾病復發、進展或因疾病復發進展死亡)或失訪為隨訪終點事件，繪制Kaplan-Meier生存曲線比較兩組生存率。

1.5 統計學分析SPSS19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布且方差齊的計量資料用(±s)描述，否則用中位數(四分位數)描述，若符合正態分布且方差齊則進行t檢驗，否則采用非參數秩和檢驗；計數資料用n(%)描述，χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；Kaplan-Meier生存曲線對兩組生存情況進行分析，生存率的比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

2.1.1 兩組一般手術情況比較：兩組住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但Kimura組手術時間顯著長于Warshaw組，術中出血量顯著低于Warshaw組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組術后病理結果比較兩組患者手術切緣均為陰性，腫瘤組織分型、病理分期比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組并發癥比較兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組遠期預后情況比較所有患者均獲得術后隨訪；Kimura組隨訪期間復發10例，復發率32.25%，累積1年、3年進展生存率分別為81.30%、55.90%；Warshaw組隨訪期間復發14例，復發率41.17%，累積1年、3年進展生存率分別為84.20%、61.30%；且兩組復發率、總生存率比較差異無統計學意義(χ2=0.438、0.553，P=0.508/0.456)。見圖1。

3 討 論

脾臟是人體內最大的淋巴器官，與機體免疫功能密切相關。隨著腹腔鏡外科的不斷發展，LSPDP的適應癥也逐漸從良性胰尾良性腫瘤、交界性腫瘤逐漸擴至低惡性程度的胰尾癌[7]。Kimura法則是當前臨床常用的保留脾臟的方式，并已成為胰尾良性或交界性胰腺病變的行業標準，但存在操作難度達、技術要求高的局限性[8]。Warshaw法則無需保留脾臟血管，僅保留胃區動脈，通過胃區動脈在胃后動脈逆行灌注脾臟，也能在一定程度上維持脾臟血液供應，保留基本的脾臟生理功能[9]。但當前在胰腺癌LSPDP術中，究竟采用何種保脾方式仍尚未達成統一共識。而本研究中，兩組脾臟大小、腫瘤直徑及住院時間比較差異無統計學意義，但Kimura組手術時間顯著長于Warshaw組，術中出血量顯著低于Warshaw組。同時，術后病理結果顯示，兩組患者手術切緣均為陰性，腫瘤組織分型、病理分期比較差異均無統計學意義，提示LSPDP中不論采用何種保脾方式均可獲得良好的切除效果，且基于兩組腫瘤組織分型、病理分期具可比性條件下，Kimura法具更長的手術時間及更多的術中出血量。這與眭昕等[10]的研究結論相符，分析原因是Kimura法需要保留完整的脾動靜脈，操作難度更大、操作更精細，從而導致手術時間越長，出血量也隨之增多有關。但王棟等[11]報道Kimura法、Warshaw法在手術時間、術中出血量上并無顯著差異。分析造成研究結論出現差異的主要原因還是與術者手術技術技巧有關。

而在術后并發癥上，本研究主要以感染、腹腔出血、脾臟梗死、胰瘺、胃底靜脈曲張為主。其中Kimura組發生1例腹腔出血，系因該例患者在術中剝離脾靜脈時損傷了脾靜脈。此外，胰瘺也是術后最為常見的并發癥之一，但往期研究多認為胰瘺的發生與手術技術技巧密切相關[12]，也正因Kimura法術式復雜，因此臨床還需加強Kimura法的臨床實踐，提升術者手術技術技巧。且Kimura組中脾臟梗死發生率也略低于Warshaw組，分析或因Warshaw法切除了脾動靜脈有關[13]。同時，本研究中Warshaw組發生2例胃底靜脈曲張，分析或因離斷脾動靜脈的脾臟供血主要來源于胃短血管，脾臟血管側支循環的建立便是出現胃底靜脈曲張甚至出血的主要原因[14]。但本研究中，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義。這與周尊強等[15]的報道結論存在一定差異，其報道Kimura組脾梗死發生率顯著低于Warshaw組。分析或因樣本量差異有關，其報道中Kimura組樣本量有146例。此外，本研究手術也并非由同一手術團隊完成，可能存在手術技術技巧差異。為進一步明確Kimura法與Warshaw法的臨床價值，本研究還統計了兩組隨訪資料，結果顯示兩組隨訪期間復發率比較差異無統計學意義，累積1年無進展生存率分別為81.30%、84.20%，3年無進展生存率分別為61.30%、55.90%，且兩組總生存率比較差異也無統計學意義。綜上，兩組遠期預后相當。

綜上所述：LSPDP術中，無論采用Kimura法或是Warshaw法均是安全、有效的方式，并具有可接受的近遠期獲益，不失為治療胰腺癌的有效方案，但需嚴格掌握手術指征，且Kimura法解剖更精細。Kimura法雖然操作難度更大，但最大程度上保留了脾臟器官功能，可能降低術后脾臟梗死及胃底靜脈曲張風險。