血漿GP73聯合肝臟硬度檢測診斷乙型和丙型肝炎患者肝纖維化臨床價值分析*

崔璐瑤，苑喜微，劉領弟，張 瑩，趙 文，趙丹丹，楊 楊，南月敏

肝臟瞬時彈性成像技術(transient elastography, TE)被廣泛應用于肝纖維化的診斷和療效評估，且已被證實有較高的準確性[1-4]，但肝臟炎癥活動度、肝內膽汁淤積、肝靜脈淤血、探頭類型和肥胖等因素對肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement，LSM)都有一定的影響[5-7]。高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)為近年來研究證實的新型肝纖維化診斷標志物[8,9]。我們選擇了在經肝穿刺活組織檢查確診的乙型和丙型肝炎及代償期肝硬化患者，并選擇健康體檢者作為陰性對照，同步檢測了血漿GP73水平和LSM，評估它們診斷肝纖維化的效能，以期為臨床提供快捷、準確的診斷和療效評估方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據中國2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[10]、《丙型肝炎防治指南》[11]和《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識》的標準[12]，選擇2015年6月～2019年1月河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科門診和住院并經肝穿刺活組織檢查證實的慢性病毒性肝炎和代償期肝硬化患者，年齡18～75歲，排除酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、甲或戊型病毒性肝炎、人類免疫缺陷病毒感染、惡性腫瘤和其他系統嚴重疾病患者。另選擇56例健康體檢者作為對照組，男26例，女30例；年齡24～68歲，平均年齡為(40.2±10.6)歲。本研究經河北醫科大學第三醫院醫學倫理委員會審核通過，受試者本人簽署知情同意書。

1.2 肝組織病理學檢查 使用美國巴德全自動活檢穿刺槍(MG 15～22)和16 G穿刺針(Bard International Inc.)，床旁在超聲引導下行肝穿刺活檢術，取得肝組織長度約1.5～2.2 cm，經10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，至少包含8～10個匯管區，經HE和Masson染色，在光學顯微鏡下觀察肝組織變化，并采用Metavir評分系統進行炎癥分級(grade，G)和纖維化分期(stage，S)評定[13]。

1.3 LSM檢測 使用肝臟瞬時彈性掃描儀(Fibrotouch，無錫海斯凱爾有限公司)檢測，空腹8～12小時，選擇右側腋前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測點。檢測時，將探頭保持與患者皮膚表面垂直，每例患者進行10次有效測量，系統自動取中位數作為最終LSM值，單位為 kPa。操作成功率<60%或偏差大于中位數1/3的檢測視為檢查無效。

1.4 血漿GP73檢測 采用ELISA法檢測血漿GP73水平(北京熱景生物技術有限公司)。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入慢性乙型肝炎患者46例(男36例，女10例，平均年齡為45.0±11.6歲)；慢性丙型肝炎98例(男38例，女60例，平均年齡為49.4±12.7歲)；乙型肝炎肝硬化17例(男12例，女5例，平均年齡為54.5±10.9歲)；丙型肝炎肝硬化35例(男15例，女20例，平均年齡為59.3±9.5歲)。

2.2 肝組織病理學檢查情況 本組組織病理學檢查發現肝臟炎癥分級G1、G2和G3依次為37例(18.8%)、134例(68.4%)和25例(12.8%)；肝纖維化分期S1、S2、S3和S4依次為45例(23.0%)、50例(25.5%)、49例(25.0%)和52例(26.5%)。其中顯著纖維化(S2～4)患者151例(77.0%)，進展期纖維化(S3～4)患者101例(51.5%，圖1)。

圖1 肝組織病理學表現 肝組織炎癥(G，HE，200×)和纖維化情況(S，Masson，100×)

2.3 不同纖維化分期患者血漿GP73和LSM水平比較 隨著纖維化程度加重，慢性肝炎和肝硬化患者血漿GP73及LSM逐漸升高，均高于健康對照組的(94.0±19.4)ng/ml和(5.4±2.0)kpa；S4期肝纖維化患者血漿CP73水平和LSM顯著高于輕度肝纖維化患者(P均<0.05，表1)。

表1 不同肝纖維化分期患者LSM和血漿GP73水平比較

2.4 血漿GP73、LSM及其兩者聯合診斷肝纖維化的效能情況 見表2和圖2。

表2 各指標或聯合診斷肝纖維化的效能(%)分析

圖2 GP73、LSM及兩者聯合診斷肝纖維化的ROC曲線

3 討論

肝纖維化是指各種因素所致肝細胞受損及肝組織內的炎癥反應，是影響慢性肝病預后的重要環節[14]。肝纖維化作為一個動態變化過程，在病因清除及炎癥消退狀態下組織學上可呈現一定程度的逆轉，同時有最新及既往研究報道指出，部分肝硬化患者也可以實現逆轉[15,16]。

肝組織學檢查仍是臨床上診斷肝纖維化的金標準。但是，由于手術的侵入性及可能存在的相關并發癥，患者往往難以接受反復檢查，依從性差[17,18]，且不便于臨床觀察肝纖維化的動態變化及評價治療效果。因此，非侵襲性方法評估肝纖維已成為重點研究領域。TE作為一種新型的肝纖維化無創診斷技術，可根據檢測LSM值來評估肝臟的纖維化程度，操作簡單，可重復性強。該技術已被國內外指南推薦[19]。血清或血漿分子標志物對肝纖維化的診斷價值是目前該領域的研究熱點之一[20]。高精準度的分子診斷標志物的應用可提高臨床診斷率，減少有創性檢查帶來的風險和經濟負擔。GP73，又稱Ⅱ型高爾基體膜蛋白，最早由Kladney等在2000年提出[21]，作為新型的分子標記物，被認為在診斷肝纖維化方面有重大的臨床意義[22，23]。

ROC分析能夠全面、客觀地反映診斷模型的診斷效能，是一種可隨診斷界值動態變化的分析工具。因此，我們選擇196例慢性乙型和丙型病毒性肝炎或肝硬化患者，以肝活檢結果為金標準，分別分析指標LSM和血漿GP73及兩者聯合對肝纖維化的評估價值。首先，我們對比分析了LSM診斷纖維化≥S2、≥S3和S4的效能，結果顯示其靈敏度依次為86.8%、79.2%和75.0%，特異度依次為76.3%、88.1%和93.8%，準確度依次為88.2%、87.8%和89.0%。該結果提示LSM診斷肝纖維化的效能，即準確度有待進一步優化，且考慮其可受年齡、體質、操作誤差等影響，并不能完全替代肝臟活組織檢查。我們進一步檢測患者血漿GP73水平發現，隨著肝纖維化程度的加重，患者血漿GP73水平呈遞增趨勢，均顯著高于健康人。診斷效能分析發現血漿GP73診斷肝纖維化≥S2、≥S3和S4的截斷點依次增大，評估≥S2、≥S3的靈敏度、特異度和準確度均達到80%以上，診斷早期肝硬化的準確度為78.1%，提示血漿GP73水平為慢性肝炎肝纖維化發生及進展的重要標志物，但其對肝纖維化評估作用也有待提高。本文應用GP73和LSM聯合評估肝纖維化的診斷效能，結果顯示兩者聯合可顯著提高對顯著性肝纖維化、進展期纖維化和早期肝硬化的診斷效能，診斷肝纖維化≥S2、≥S3和S4的靈敏度依次為71.5%、86.1%和88.5%，特異度依次為94.6%、95.1%和89.1%，說明聯合應用血漿GP73和TE檢測的LSM較單獨應用LSM診斷早期肝纖維化或單獨應用血漿GP73診斷肝纖維化的準確度顯著提高，可較準確地診斷肝纖維化程度，判斷肝纖維化分期，與Gao et al研究結果一致[24]，70%以上的患者可免于肝活組織檢查而能基本明確診斷。