應用CT三維重建技術判斷肝門部膽管癌可切除性價值分析*

武盼盼，徐蒙萊，褚建華，鮑亞星

肝門部膽管癌屬膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤。據(jù)報道，近年來其發(fā)病率呈逐年增長趨勢，占全部膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的60%～70%，而占全部肝外膽管癌的58%～75%。男性多發(fā)，與原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道囊腫、寄生蟲感染、膽管結石、病毒感染、糖尿病等因素有關[1]。因肝門部膽管癌惡性程度高，對放療、化療均缺乏敏感性，預后較差，故臨床上多采取外科手術治療。但有報道顯示，肝門部膽管癌外科手術切除率較低，僅達30%～50%，手術切除后生存率僅為20%～40%[2]。考慮到肝門部膽管癌解剖位置特殊，呈彌漫浸潤性生長，易侵犯鄰近肝動脈、門靜脈、膽管，故術前早期診斷和評估腫瘤的可切除性尤為重要。既往報道認為，多依賴有創(chuàng)造影檢查以確定肝門膽管癌的診斷和分型，如內鏡下逆行胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等，雖能取得一定的效果，但可能會引起感染、膽瘺、出血等嚴重并發(fā)癥，患者耐受性差，且檢查成功與否受限于患者自身狀況和腫瘤梗阻程度等[3]。近年來，醫(yī)學可視化技術尤其是高分辨CT三維重建技術已被廣泛應用于臨床。多項報道證實，與傳統(tǒng)二維CT檢查比，三維重建技術能準確地判斷腫瘤大小及其與周圍脈管系統(tǒng)的解剖學關系，在肝門部膽管癌診治中具有重要的應用價值[4，5]。本研究應用CT三維重建技術術前判斷肝門部膽管癌手術的可切除性，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2019年5月我院收治的肝門部膽管癌患者89例，男53例，女36例；年齡為18～75歲，平均年齡為(57.8±10.2)歲。診斷參考《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013年版)》[6]，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、皮膚瘙癢等癥狀，均行手術治療且經(jīng)過組織病理學檢查診斷。術前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：(1)伴有嚴重的心腦血管疾病、腎功能不全或精神疾患；(2)合并膽囊癌、胰頭癌等其他腫瘤；(3)術前明確伴有遠處轉移；(4)術前肝功能差，無法耐受手術切除；(5)術前判斷術后肝臟剩余體積小于30%；(6)妊娠或哺乳期婦女。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 使用DISCOVERY HD CT750 64排寶石CT診斷儀進行檢查。檢查前，禁食水4～6 h，掃描前15～30 min飲清水800～1000 mL，促使胃十二指腸充盈。先進行上腹部CT平掃，自隔頂至第三腰椎水平，探查肝臟和膽道狀況。掃描層厚5 mm，層距5 mm。常規(guī)平掃后行動態(tài)增強掃描，以非離子型造影劑歐乃派克(碘海醇，上海通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000599)為增強掃描劑，使用高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注射，總量為80～100ml，濃度為300 mg/ml，流速為3 ml/s，分別于注入后30 s、70 s和3～6 min行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。設置掃描參數(shù)，電流280mAs，電壓120 kv，層厚6 mm，球管轉速為0.5 s/r，螺距1.375。完成掃描后，以醫(yī)學數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)格式存儲。采集各期醫(yī)學數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)，導入重建軟件(深圳市旭東數(shù)字醫(yī)學影像技術有限公司)行三維重建。重建后，獲取三維重建圖像，以不同顏色區(qū)分重建后的動脈、門靜脈、肝靜脈、膽管、肝臟和占位(腫瘤)。綜合三維重建結果，由2名經(jīng)驗豐富的膽胰外科主任醫(yī)師采用雙盲法閱片分析。參考相關文獻[7]，從占位病變與門靜脈、動脈、淋巴結等的位置關系，行Bismuth-Corlette分型，予以腫瘤可切除性評估。肝門部膽管癌不可切除的判斷標準[8]：(1)兩側肝內膽管受累，且超出膽管切離極限點；(2)門靜脈主干被廣泛浸潤；(3)腫瘤超出一側膽管切離極限點，且對側肝動脈或門靜脈廣泛浸潤，或對側肝葉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象；(4)一側肝葉萎縮，且對側肝動脈或門靜脈廣泛浸潤或包裹；(5)剩余肝臟體積<標準肝臟體積的30%；(6)超出肝十二指腸韌帶的淋巴結轉移或遠處轉移。符合上述任一項，被評定為不可切除。反之，則判斷為可切除。

2 結果

2.1 依據(jù)CT三維重建技術確定的Bismuth-Corlette分型情況 經(jīng)組織病理學檢查，89例肝門部膽管癌患者Bismuth-Corlette分型為Ⅰ型13例，Ⅱ型13例，Ⅲa型11例，Ⅲb型28例，Ⅳ型24例；CT三維重建技術分型結果與組織病理學檢查對比，其分型準確率為93.3%(表1、圖1)。

表1 CT三維重建技術與組織病理學Bismuth-Corlette分型結果分析

圖1 膽管癌患者腹部CT表現(xiàn)和CT三維重建圖像

2.2 CT三維重建技術評估腫瘤周圍血管受累和淋巴結轉移情況 經(jīng)組織病理學驗證，CT三維重建技術評估肝動脈和門靜脈受累及淋巴結轉移的Kappa值分別為0.7、0.7和0.3，靈敏度分別為87.5%、87.5%和62.5%，特異度分別為89.2%、86.0%和75.3%，準確率分別為88.8%、86.5%和73.0%，陽性預測值分別為75.0%、77.8%和35.7%，陰性預測值分別為95.1%、92.5%和90.2%(表2)。

表2 CT三維重建與組織病理學檢查評估腫瘤侵犯結果分析

2.3 CT三維重建技術評價腫瘤可切除性情況 經(jīng)實際手術驗證，CT三維重建技術評估肝門部膽管癌可切除性的Kappa值為0.7，靈敏度為98.2%，特異度為65.6%，準確率為86.5%，陽性預測值為83.6%，陰性預測值為95.5%(表3)。

表3 CT三維重建技術評價腫瘤可切除性情況

3 討論

既往報道認為，超聲可能受患者空腔臟器、體型和臨床醫(yī)生經(jīng)驗的影響，對淋巴結和腹膜轉移缺乏敏感性[9]。早期單排螺旋CT在肝門部膽管癌診斷及術前評估中的應用價值較低[10]。近年來，64排CT及三維重建技術已被廣泛應用于臨床，可彌補超聲檢查的不足，清晰顯示腫瘤部位、大小、腫瘤與周圍血管和重要臟器的關系、肝臟有無萎縮、淋巴結轉移和遠處轉移情況，在腫瘤定性定位、術前可切除性評估中具有重要的應用價值[11]。

本研究結果顯示，CT三維重建技術評價腫瘤病灶的Bismuth-Corlette分型診斷準確率為93.3%，提示該技術具有重要的應用價值，與既往報道[12]相符。目前，國際上通常采用Bismuth-Corlette分型來劃分肝門部膽管癌的病灶部位。當Bismuth-Corlette分型為Ⅳ型時，意味著左右側肝臟均受累，范圍較廣，理論上判斷為不可切除型，但需結合實際情況判斷是否行擴大的根治術。一般認為，Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型均為可手術切除型。我們認為，Bismuth-Corlette分型是決定肝門部膽管癌是否可行手術切除的條件之一，而CT三維重建技術能作出較為準確的判斷，可作為術前可切除性判斷的重要依據(jù)。

本研究結果顯示，CT三維重建技術評估肝動脈和門靜脈受累的準確率較高。有報道CT三維重建技術判斷肝動脈侵犯的靈敏度達83%，特異度達93%[13]，而其判斷門靜脈侵犯的靈敏度達89%，特異度達92%，說明CT三維重建技術在判斷肝門部膽管癌患者肝動脈和門靜脈受累方面具有較高的應用價值。本研究結果顯示，CT三維重建技術評估淋巴結轉移的靈敏度、特異度和準確率分別為62.5%、75.3%和73.0%，也提示CT三維重建技術在評估肝門部膽管癌患者淋巴結轉移方面具有較高的臨床價值[14]。報道認為，肝門部膽管癌呈浸潤性生長，且向鄰近組織擴散，探查腫瘤累及的范圍和與周圍血管的關系、淋巴結轉移和遠處轉移情況，對腫瘤可切除性評價具有重要的指導意義[15，16]。我們認為，CT三維重建技術可立體、直觀地顯示腫瘤的毗鄰關系和浸潤程度，對評價膽管受侵犯和血管受侵犯的解剖學關系，清晰顯示肝內外膽管和血管受累程度有幫助。高分辨CT三維重建后可探查淋巴結轉移情況，對判斷肝門部膽管癌分型，決定可能的手術方式都大有裨益。

本研究結果顯示，CT三維重建技術評估肝門部膽管癌可切除性的準確性也較高，提示臨床應用CT三維重建技術在術前評估肝門部膽管癌的可切除具有較好的實用價值[17]。既往報道發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)CT檢查評估肝門部膽管癌可切除性的準確度僅為44%～80%[18]。有人對22例肝門部膽管癌患者進行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)多排螺旋CT及三維重建圖像對肝門部膽管癌可切除性評估的準確率達86.4%[19,20]，與本研究結論吻合。我們認為，術前CT三維重建應用的優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)在以下方面：(1)術前可在任意角度、直觀地分析腫塊與周圍重要血管和組織的關系，尤其是能準確地顯示肝門部膽管癌血管侵犯情況，在腫瘤分型診斷中具有重要的價值；(2)術前可精確測量肝臟和腫瘤體積，進行預手術和手術預切線的設計，能有效規(guī)避術中因考慮殘余肝體積過少而導致無法行根治性手術的困擾；(3)術前在三維重建平臺可任意觀察肝門部膽管癌的毗鄰關系和淋巴結轉移情況，精準地評估腫瘤浸潤范圍，判斷腫瘤是否可切除，避免盲目的剖腹探查。但CT三維重建技術也存在一定的局限性，如三維重建軟件平臺要求較高，對操作者的技術要求也較高等，臨床需克服這些困難。