膽道支架置入術聯合125I粒子條膽道腔內照射治療惡性梗阻性黃疸患者臨床研究

包凱滬，顧建平

膽道支架植入術是一種療效確切且較為安全的治療惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)的方法，尤其是錯過外科手術切除術最佳時期的中晚期腫瘤患者[1-3]。該治療手段能夠快速恢復膽汁引流、無須攜帶引流管，且手術創傷小，但缺陷是對腫瘤本身沒有治療作用，只能在短期內降低血清黃疸水平，且后續腫瘤的繼續生長會導致膽道支架狹窄，再次引起梗阻性黃疸。相關文獻顯示膽道通暢時間一般不超過8個月[4-7]。125I 粒子是一種低能放射粒子，臨床上早已用于治療多種惡性腫瘤，且獲得了較好的療效[8-10]。目前，臨床上多采用膽道支架植入聯合125I 粒子治療MOJ，在保證膽道暢通的同時，通過125I 粒子抑制殺滅腫瘤細胞延緩腫瘤生長的進程和防止膽道再次被阻塞[11-13]，但聯合治療的近遠期療效還需進一步證實。本研究采用膽道支架植入聯合125I 粒子治療MOJ患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年10月我院收治的MOJ患者96例，均經血生化、影像學和病理學檢查確診。將患者分為對照組55例和觀察組41例，兩組性別、年齡、梗阻部位和疾病組成等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，且患者簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 術前，完善凝血功能常規、血常規、腫瘤標記物和血生化等檢查，行B超、CT或MRI等影像學檢查，判斷腫瘤位置、大小及周圍組織情況。給予對照組膽道支架植入術治療，在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下行經皮經肝膽道造影引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，引流 5～7 d，再造影復查，行膽道支架(美國Cook 公司生產的 ZILVER-STENT型號：10 mm×8 cm、10 mm×6 cm、8 mm×6 cm)植入術。繼續引流3 d 后，拔除引流管，用彈簧圈封閉穿刺道；觀察組在膽道支架植入后，再根據膽管狹窄長度和影像學發現的腫瘤部位、大小，制定125I 粒子植入計劃，選擇大小合適的125I 粒子((北京原子高科核技術應用股份有限公司，呈圓柱狀，長4.5 mm，直徑0.8 mm，反射活度為0.45～0.8 mCi，半衰期為59.43 d，有效組織輻射范圍為1.5～2.0 cm。能量為 27.4 KeV X～35.5 KeV γ線)。粒子最大輻射半徑為2.0 cm，可以起到腔內照射，延緩支架再阻塞的作用。粒子輻射對胰腺癌等腔外腫瘤也能起到一定的治療作用。

1.3 檢測與檢查 使用AXSY全自動免疫分析儀(美國雅培公司)檢測血清CA199水平；使用日立7600全自動生化分析儀(日本日立株式會社)檢測肝功能指標，包括總膽紅素(total bilirubin，TBIl)，谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)和谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)；使用SOMATOM Definition Flash CT儀(美國西門子公司)或Philips Achieva 3.0 T磁共振(荷蘭飛利浦公司)檢查術后膽道通暢情況。

1.4 療效評估 根據 WHO實體腫瘤療效標準判定，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩定(stable disease，SD)、疾病進展(progressive disease，PD)，總有效率(ORR)=(CR+PR)/總人數×100%。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標和血清CA199比較 術后1個月，兩組患者肝功能指標如血清TBIL、ALT和AST水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；術后1個月觀察組患者血清CA199 水平相比術前顯著降低(P<0.05)，而對照組術前術后血清CA199水平無統計學差異(P>0.05)，觀察組血清CA199 水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標和血清CA199比較

2.2 術后兩組并發癥發生率比較 兩組患者均成功置入膽道支架或膽道支架聯合125I粒子條，術后無明顯出血、腹膜炎、膽道穿孔、腸炎、膽道感染、白細胞明顯降低、惡心、嘔吐等并發癥發生。術后，觀察組多次回院復查腹部CT結果顯示，放射性125I粒子條無脫落情況發生。

2.3 兩組膽道通暢情況比較 術后定期來我院復查MRI或CT，了解術后膽道通暢情況。術后，觀察組膽道通暢時間為(6.4±3.8)個月，顯著長于對照組【(2.9±1.8)個月，P<0.05】。

2.4兩組近期療效比較 術后1個月，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組近期療效[n(%)]比較

2.5 兩組生存時間比較 術后，隨訪3～24個月，中位隨訪時間為9個月。觀察組生存率顯著高于對照組(P<0.05)，觀察組中位生存時間顯著長于對照組(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組生存率(%)比較

3 討論

本研究通過膽道支架將粒子條固定在支架和膽管壁間，有效解決了對管道內惡性腫瘤直接穿刺植入困難及植入125I 粒子分布不均等難題。膽道支架聯合125I 粒子條植入不會造成膽汁引流受阻，保證膽道通暢。同時，125I粒子還可持續輻射并有效抑制或殺滅腫瘤細胞，抑制或延緩腫瘤進展，有效預防或延緩阻塞性黃疸的進展[14]。本研究兩組患者膽道支架植入術后 1個月肝功能指標如血清TBIL、ALT和AST水平明顯低于術前，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，說明兩種治療方法均能對梗阻進行有效的內引流，從而緩解黃疸，改善肝功能指標，但聯合治療退黃效果更好，與有關報道研究結果一致[15]。CA199 是一種血清腫瘤標志物，健康人體組織含量較低，而胰腺癌、膽囊癌患者CA199含量較高，因而可作為診斷胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助指標，同時在監測患者病情變化方面有一定的參考價值[16-18]。本研究發現術后1 個月觀察組血清腫瘤標志物CA199明顯低于術前(P<0.05)，而術后1個月對照組血清CA199水平變化不明顯(P>0.05)，說明觀察組患者病情較為穩定，而對照組患者病情處于進展狀態。可能是由于膽道支架植入術本身對疾病無任何治療作用，而觀察組聯合125I粒子置入可對原發病灶行輔助放療，在一定程度上可抑制腫瘤進展[19]。本研究結果也顯示觀察組膽道通暢平均時間為(6.4±3.8)個月，顯著比對照組的(2.9±1.8)個月長。觀察組中位生存期為10.7個月，顯著長于對照組的6.2個月。觀察組總有效率為53.7%，顯著高于對照組的30.9%。對照組患者生存時間和膽道通暢時間均較短，且治療有效率較低，可能是單純膽道支架植入對腫瘤本身無治療作用，術后腫瘤繼續生長、膽道內膜增生和膽泥形成等因素導致膽道再梗阻所致，而觀察組因膽道支架植入聯合125I 粒子腔內照射充分結合了介入與放療的特點，發揮兩者的協同作用，進而有效控制局部腫瘤的生長，延緩阻塞性黃疸的發展，提高了患者的生存率。研究提示125I 粒子條膽道腔內照射治療對改善機體免疫功能具有一定的作用[20]，但具體作用機制有待進一步研究。經PTCD途徑膽道支架置入術主要的并發癥為膽道感染、導管移位和穿刺道出血，其中膽汁淤積、引流不暢是導致膽道感染的重要原因。導管移位考慮與腹肌緊張有關，出血則是因穿刺針穿刺過深或過淺，刺破針道動靜脈或膽管壁血管而導致的。125I 粒子條腔內照射是否會引起并發癥等問題，有報道指出會引起十二指腸潰瘍、膽道出血和膽管壁纖維增生致膽管狹窄，但有研究認為125I 粒子條腔內照射很少會引發并發癥。本研究兩組患者手術均成功，術后無明顯出血、腹膜炎、膽道穿孔、腸炎、膽道感染、白細胞明顯降低、惡心、嘔吐等并發癥發生。目前，臨床上治療惡性梗阻性黃疸的局部治療方法較多，但都存在一定的缺陷和不足。本研究對本院收治的惡性梗阻性黃疸患者進行了單純膽道支架植入與膽道支架植入聯合125I 粒子腔內照射平行對照研究。研究結果表明聯合治療效果較佳，可在一定程度上抑制腫瘤進展，提高患者生存率和生存質量。