肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤實時超聲造影征象研究

謝 蠡，何年安，葉顯俊，章生龍，劉 力，胡 蕾

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma, EAML)是一種罕見的間葉性腫瘤[1]，主要是由不同比例的血管周上皮樣細胞、平滑肌細胞和脂肪細胞構(gòu)成[2]。因其組織學差異較大，且無特異的臨床表現(xiàn)和影像學特點，臨床對其認識不足，容易被誤診為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生或肝腺瘤等。EAML具有侵襲性生長和遠處轉(zhuǎn)移的潛能[3]，須引起臨床的廣泛重視，目前國內(nèi)尚缺乏EAML的大宗病例報道。本研究回顧性分析了在我院診治的20例經(jīng)術(shù)后組織病理學檢查證實的肝臟EAML患者的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)，旨在提高超聲對EAML診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月～2020年2月我院診治的肝臟EAML患者20例，女性17例，男性3例；年齡為22～54歲，平均年齡為(41.5±9.8)歲。其中12例(60.0%)在體檢或因其它疾病就診時被發(fā)現(xiàn)，6例(30.0%)因上腹部不適就診，因膽囊結(jié)石和消瘦待查就診者各1例(5.0%)。

1.2 超聲檢查 使用飛利浦IU 22和IU Elite、GE公司的Logiq 9、聲科公司的Aixplorer等多普勒彩超診斷儀，均配有超聲造影專用軟件模塊，探頭頻率為2～5 MHz。禁食8 h，行常規(guī)灰階超聲檢查，記錄病灶數(shù)目、位置、大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲等超聲表現(xiàn)。使用彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部及其周邊血流分布情況。參照Adler半定量法[4]進行CDFI分級：0級：病灶內(nèi)未見明顯血流；I級：病灶內(nèi)見少量血流，呈點狀或短條狀；II級：病灶內(nèi)見較豐富的血流，呈條狀或分支狀分布；III級：病灶內(nèi)見豐富的血流，貫穿整個病灶。測量并記錄動脈血流的阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

1.3 超聲造影檢查 探頭諧波頻率設(shè)置為1.5～2.5 MHz，機械指數(shù)設(shè)置為0.06～0.10。使用超聲造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)2.4 ml加入生理鹽水5 ml，配制混懸液，經(jīng)肘靜脈快速團注，再快速注入生理鹽水5 ml。在造影過程中，全程錄像，記錄動脈期(8～30 s)、門脈期(31～120 s)和延遲期(>120 s)圖像。

1.4 術(shù)后組織病理學檢查 術(shù)后，將組織標本置入10% 甲醛固定、石蠟包埋、切片，厚度為約3μm、HE染色，在光學顯微鏡下診斷，要求腫瘤內(nèi)的上皮樣細胞成分達到50.0%以上。采用EnVision 2步免疫組化法行HMB45的檢測[5]，抗體來源為鼠單克隆抗體(北京中杉金橋公司)。

2 結(jié)果

2.1 EAML灰階超聲表現(xiàn) 20例病灶均為單發(fā)，位于肝右前葉6例(30.0%)，肝右后葉3例(15.0%)，肝左內(nèi)葉6例(30.0%)，肝左外葉4例(20.0%)，尾狀葉1例(5.0%)；平均上下徑為(49.2±10.3)mm，左右徑為(42.9±9.6)mm；病灶為類圓形8例(40.0%)，類橢圓形10例(50.0%)，不規(guī)則形2例(10.0%)；內(nèi)部回聲為低回聲14例(70.0%，圖1a)、高回聲型(圖1b)和高低混合不均回聲型各3例(15.0%，圖1C)；邊界清晰16例(80.0%)、邊界不清晰4例(20.O%)；所有患者均未見肝靜脈或門靜脈癌栓。

圖1 EAML患者二維灰階超聲表現(xiàn)

2.2 EAML彩色多普勒超聲表現(xiàn) 本組Adler半定量CDFI 0級4例(20.0%)，病灶內(nèi)部未探及血流(圖2a)，I級3例(15.0%)，病灶內(nèi)部或者周邊可見點條狀血流信號(圖2b)，II級10例(50.0%)，病灶內(nèi)部可見分支狀血流(圖2C)，III級3例(15.0%)，病灶內(nèi)見粗大扭曲的血管或周邊可見環(huán)狀血流(圖2d)。在20例病灶中，有13例(65.0%)探及動脈頻譜，RI為0.36～0.53，平均為0.46±0.34，2例(10.0%)僅探及靜脈頻譜，5例(25.0%)未探及頻譜。

圖2 肝臟EAML的CDFI血流分級

2.3 超聲造影表現(xiàn) 有15例病灶進行了實時諧波成像的超聲造影檢查，所有病灶的動脈期都表現(xiàn)為快速增強，其中13例(86.6%)為整體均勻高增強，2例(13.3%)表現(xiàn)為自周邊向心性增強，增強開始時間為(16.4±3.73)s，達峰時間為(25.67±4.98)s。門靜脈期高增強12例(80%)、等增強2例(13.3%)、低增強1例(6.6%)，延遲期仍表現(xiàn)為高增強10例(66.6%)、等增強4例(26.6%)、消退為低增強1例(6.6%)。根據(jù)造影劑消退的時間不同，門脈期和延遲期的增強方式可分為：(1)快進慢退/不退型(圖3)：動脈期表現(xiàn)為高增強，門脈期和延遲期回聲與增強的肝實質(zhì)相比仍然呈現(xiàn)高回聲增強或等回聲增強狀態(tài)；(2)快進快退型(圖4)：動脈期表現(xiàn)為高增強，門脈期表現(xiàn)為等增強，門脈晚期或延遲期呈現(xiàn)低增強狀態(tài)。病灶出現(xiàn)等回聲增強的時間為(51.43±13.13)s，出現(xiàn)低增強的時間為(214.43±65.26)s。

圖3 EAML患者的“快進慢退”型超聲造影表現(xiàn)

圖4 EAML患者的“快進快退”型超聲造影表現(xiàn)

2.4 組織病理學表現(xiàn) 大體標本可見病灶切面多呈灰紅、灰黃或灰褐色，無包膜，與周圍肝臟組織分界清晰，觸之質(zhì)軟，部分伴有出血、壞死和囊性變(圖5a)；鏡下，可見EAML腫瘤細胞形態(tài)多樣，均可見豐富的上皮樣細胞、粗大扭曲的厚壁或薄壁血管、成熟的脂肪細胞以及平滑肌梭形細胞，各成分有所不同，上皮樣細胞成分均大于50%以上(圖5b)；免疫組化染色所見，所有病灶均表達HMB45(圖5c)和melan-A陽性，部分病灶可見S-100或Actin有不同程度的表達。

圖5 肝臟EAML病理學表現(xiàn)

3 討論

AML與肺透明細胞“糖”瘤、肺淋巴管肌瘤病等同歸屬于血管周上皮樣細胞瘤家族，其共同的病理學特點是腫瘤細胞都呈現(xiàn)黑色素細胞標記物HMB45強陽性，并且不同程度地表達平滑肌細胞標記物SMA等[6-8]。本研究經(jīng)免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)病灶組織HMB45呈強陽性。WHO在2004年發(fā)布的腫瘤分型中正式將EAML作為AML的亞型，并明確指出EAML具有惡性潛能[9]。但是，對于病灶組織上皮樣細胞成分比例并未給出明確的規(guī)定。所以，目前各國學者對于EAML的診斷標準有所不同。有人認為上皮樣細胞成分大于10%即可以診斷為EAML[10]，也有強調(diào)上皮細胞樣成分須大于98%才能做出診斷[11]。本研究規(guī)定病灶組織上皮樣細胞成分均大于50%以上[12]。對于腫瘤組織上皮細胞的占比是否影響其預后以及在影像學表現(xiàn)上是否有所差異，還需要更多的病例和隨訪結(jié)果予以澄清。

本組EAML多發(fā)于中年女性，女性占85%，男女比為1:5.6，平均年齡為(41.45±9.8)歲，與文獻報道的相符[13]。當瘤體較小時，患者多無臨床癥狀，常在體檢或其他疾病就診時被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因瘤體過大出現(xiàn)上腹部不適或腹部包塊前來就診。因EAML具有惡性生長及遠處轉(zhuǎn)移的潛能，目前采取的主要治療方法為手術(shù)切除。本組20例患者術(shù)后暫未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移者。

本組病例中所有病灶均為肝內(nèi)單發(fā)，病灶多為類圓形或橢圓形結(jié)節(jié)。雖然不具有包膜，但大多數(shù)病灶邊界清晰，符合組織病理學上大多數(shù)EAML與正常組織分界較清的特點[14]。EAML在灰階超聲上主要表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)也可以呈現(xiàn)高回聲和混合回聲。有人匯總自2000年至2018年間97篇文獻包括409例EAML患者的超聲表現(xiàn)，大致與此相同[13]，可能是因為EAML主要成分為上皮組織細胞，而脂肪細胞較少，結(jié)構(gòu)相對比較單一，從而反射界面較少，故在灰階超聲上呈現(xiàn)為低回聲為主。當EAML內(nèi)組織學成分變異較大，也會出現(xiàn)混合回聲[15]。因EAML不具備經(jīng)典的AML內(nèi)脂肪細胞和血管成分占比較高所呈現(xiàn)的高-強回聲特點，故難以與其它肝內(nèi)占位進行鑒別。

本組65.0%的病灶內(nèi)可見分支狀或周邊環(huán)繞的血流信號，證明了EAML是一種富血供的腫瘤。腫瘤內(nèi)的薄壁血管或扭曲的厚壁血管呈放射狀分布，并且可在腫瘤內(nèi)形成血竇[16]。也有部分病灶周圍的低回聲暈通過CDFI的鑒別，并非為環(huán)繞病灶邊緣的血流，可能是病灶周圍的炎癥細胞浸潤或者受壓擴張的小膽管，或是肝實質(zhì)長期受到腫瘤壓迫所形成的纖維化[17]。在可探測到動脈頻譜的病例中，RI均較低(平均為0.49±0.34)，原因可能與EAML是以肝靜脈或下腔靜脈引流為主，腫瘤內(nèi)存在肝動脈-肝靜脈瘺[18]。本組有4例病灶未探及血流信號，可能與腫瘤體積較小、位置較深或者位于肝左葉的病灶受到心臟搏動的影響。

超聲造影不僅可以顯示EAML病灶內(nèi)微小血管，更重要的是顯示其動態(tài)灌注過程。EAML在CEUS動脈期全部呈現(xiàn)快速增強模式[3,18]。本組所有病灶在動脈期均呈現(xiàn)快速高增強，這也證實了EAML屬于富血供腫瘤。在門脈期和延遲期，大部分也表現(xiàn)為高增強。根據(jù)造影劑在病灶內(nèi)消退的速度，分為兩種不同的模式：(1)快速消退，少見。本組僅有6.7%(1/15)。原因可能是因為腫塊內(nèi)可能存在動靜脈瘺，造影劑可以迅速從引流靜脈排除；(2)緩慢或不消退，最多見。本組占93.3%(14/15)，可能與EAML內(nèi)含有豐富的竇隙狀毛細血管網(wǎng)，造影劑在其中停留時間長有關(guān)。由此可見，EAML的超聲造影表現(xiàn)主要是在動脈期迅速呈高增強，門脈期和延遲期因病灶內(nèi)有無動靜脈瘺或竇隙狀血管網(wǎng)的豐富程度或有無粗大畸形血管等的差異，可表現(xiàn)為“快退”或“慢退/不退”的增強特點[19，20]。

對于在肝內(nèi)呈現(xiàn)低回聲的肝細胞癌、膽管細胞癌和肝局灶性結(jié)節(jié)增生等仍難以與EAML鑒別[21]。在這種情況下，可以從HCC的繼發(fā)征象，如病灶內(nèi)液化壞死、門脈栓子、衛(wèi)星灶及有無病毒性肝炎或肝硬化病史和腫瘤標志物陽性等進行鑒別診斷。