超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合聚桂醇泡沫硬化治療單純性肝囊腫患者療效研究*

王琳玲，周 瓊，王月愛

肝囊腫為常見的肝臟良性病變。單純性肝囊腫(simple hepatic cyst，SHC)多為先天性疾病，早期癥狀輕微或無癥狀，但隨著肝囊腫體積的增大，可壓迫周圍器官，出現疼痛、腹脹、惡心等消化道癥狀，甚至發生囊腫破裂或囊內出血等[1-3]。手術治療SHC的方法包括部分囊壁切除、囊腫開窗術等，效果確切，但創傷大、費用高[4]。穿刺硬化療法的應用改變了這一情況，通過超聲引導下經皮穿刺置管引流可導出囊腫內容物，再注入硬化劑促使囊腫硬化并最終吸收，具有創傷小、操作相對簡易、且患者術后恢復快等優點，被越來越廣泛地應用于治療SHC患者[5]。聚桂醇硬化劑為常用的血管內硬化劑，也是治療SHC主要的硬化劑之一。研究[6]顯示，將聚桂醇硬化劑制備成泡沫狀注射，可提高血管硬化的治療效果，推測聚桂醇泡沫硬化亦可對SHC病灶進行有效的硬化，進而促進其吸收。本研究采用在超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合聚桂醇泡沫硬化治療SHC患者，觀察了療效情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2019年5月我院診治的SHC患者112例，男50例，女62例；年齡40～74歲，平均年齡為(56.6±4.8)歲。囊腫直徑為3.8～13.2 cm，平均為(8.6±1.9)cm；肝囊腫單發77例，多發 35例；體質指數(body mass index，BMI)為21.6～27.5 kg/m2，平均為(23.5±2.6)kg/m2。符合《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》[7]中SHC的診斷標準，經彩超和CT檢查見肝內圓形或橢圓形無回聲暗區，囊腫最大切面直徑≥3 cm，囊壁光滑，包膜完整，與周圍肝組織界限分明。既往均無肝臟手術史，心肺功能、凝血功能正常，無肝腎腫瘤史、血液系統疾病，符合相關手術適應證。排除標準：①伴囊腫感染、腫瘤性病變、寄生蟲病、化膿性膽管炎、肝內膽管囊性擴張癥、膽管瘺形成、膽管出血等其他肝膽病變者；②伴有自身免疫性疾病等免疫系統功能不全者；③合并嚴重的糖尿病、高血壓等內科疾病，經治療難以控制者；④伴有精神病史或精神病患者。采用隨機數字表法將患者分成觀察組56例和對照組56例，兩組性別、年齡、囊腫直徑、單發/多發、BMI等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已經獲得我院醫學倫理委員會審核批準。患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前 1～2 d，行肝腎功能、血常規、血糖、凝血功能檢查。術前，完善心電圖、胸片、腹部超聲和增強 CT 檢查，了解囊腫周圍有無較大血管、膽管等，明確囊腫位置、解剖結構、數目、大小。根據影像學檢查結果，選擇囊腫離皮膚最近并有一定厚度的肝組織處，避開大血管和膽管穿刺。穿刺前，指導患者進行呼吸運動配合訓練，盡量保持每次屏氣時間一致。患者取平臥位或者左側臥位，術區皮膚用碘伏、酒精消毒，鋪巾，用無菌探頭套住超聲探頭，用 2% 利多卡因 5～10 ml逐層浸潤麻醉，用尖刀片在進針點作一寬約 0.3～0.4 cm 切口。囑患者屏氣，在超聲實時引導下用引流套管針穿刺，快速穿刺進入囊腔，將針尖置入囊腔中央或囊腔下 1/3 處，退出針芯。固定套管，外接三通器，抽吸囊液，送檢。抽盡囊液，反復沖洗囊腔。在對照組，直接將 1%聚桂醇注射液注入囊腔，注入量為囊腫體積的1/3，保留量為1/5，總量小于50 mL；在觀察組，按聚桂醇：空氣=1: 4，搖勻，制作泡沫狀硬化劑。將聚桂醇空氣泡沫注入囊腔，注入量以達到囊腫體積的1/4為原則，將聚桂醇空氣泡沫保留于囊腔。拔出套管。術后，兩組均小幅度側動體位，觀察 30 min，使得聚桂醇硬化劑充盈于囊腔。隨訪6 m。

1.3 檢測指標 使用日立7600 型全自動生化分析儀檢測肝功能指標(廣州東林生物科技有限公司)；采用化學發光法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)水平(深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司)；采用磁微粒化學發光法檢測血清皮質醇(cortisol，Cor)水平(鄭州安圖生物工程股份有限公司)。

1.4 療效判斷 根據《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》，將療效分為：治愈：囊腫完全消失或其直徑<0.5 cm，且未復發；顯效：囊腫體積較術前減少>1/3；有效：囊腫體積較術前縮小<1/3；無效：囊腫體積較術前無明顯縮小，甚至增大。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療后6 m復查，兩組治療臨床療效無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能比較 在治療后1 w，兩組血生化指標無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組治療前后肝功能比較

2.3 兩組血清應激指標比較 在治療后1 w，兩組血清CRP、Cor和GLU水平均無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組血清應激指標水平比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組不良反應發生率[n(%)]比較

3 討論

SHC發病主要原因為肝內迷走膽管、淋巴管發育不完整或阻塞，導致肝臟內管腔內分泌物潴留，形成囊腫，發病率為2%～5%[8]。單純超聲引導下經皮穿刺置管引流法曾是SHC最常用的治療方法，但僅進行囊腫穿刺置管導出液體無法抑制囊腫內壁上皮細胞的分泌功能，治療后常再次形成囊腫[9]。在超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合硬化劑治療SHC患者，抽出囊腫內液體并促進囊腫壁硬化，可抑制囊腫內壁分泌功能，減少復發率，臨床應用效果得到認可。聚桂醇泡沫硬化使用方法的提出為提高SHC硬化效果提供了新的途徑。

聚桂醇為臨床常用的液體硬化劑，化學名為聚氧乙烯月桂醇醚。目前，在各國有關血管瘤、靜脈曲張、囊腫的治療推薦方案中均為一線治療藥物[10，11]，應用極為廣泛。在超聲引導下經皮穿刺置管引流可導出SHC內淤積的液體成分，注入聚桂醇能夠促使囊腫內壁內皮細胞出現無菌性炎癥，使之喪失分泌功能，并促使囊腫被膜血栓形成、纖維組織增生，發揮硬化、粘連以及閉合囊腔的作用[12，13]。兩組均接受在超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合聚桂醇硬化治療，均可實現囊腔縮小的目的，因此兩種治療方法的臨床療效無顯著性差異。研究[14]顯示，術后發熱、腹痛腹脹、出血和惡心嘔吐等硬化劑治療早期常見的不良反應的發生可能與醫師操作的熟練程度、患者對穿刺及硬化劑是否耐受以及硬化劑的用量等因素密切相關。在抽出囊液后，注入等量的聚桂醇泡沫硬化處理較直接使用液體聚桂醇相比，可減少聚桂醇的用量，使其刺激性減小，因而降低了發熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐等并發癥的發生，且泡沫化后產生的空泡作用能夠比較穩定、可靠地與囊腫壁相互作用，促進血管收縮，減少穿刺創口出血。因此，本研究觀察組不良反應發生率顯著低于對照組。

既往研究[15]顯示SHC患者肝臟儲備功能可能降低。在超聲引導下經皮穿刺置管引流為介入操作，通過穿刺進行引流及注入硬化劑，對肝臟的損傷較小。但直接注射1%聚桂醇注射液，后者作為液體硬化劑，其缺陷為難與較大的囊腔周圍組織形成嚴密的接觸[16]，還可能被稀釋，難以發揮損毀囊壁內皮細胞，促進囊壁硬化閉合的作用，由于而聚桂醇泡沫具有獨特的黏附性和致密性，可將囊腔內囊液排擠出去，增大聚桂醇與血管內皮的接觸面，延長了接觸時間，減少了使用劑量，降低了硬化劑對肝臟的損傷[17]。同時，聚桂醇具有一定的麻醉作用，泡沫硬化作用更加溫和，可降低對肝細胞的刺激作用。因此在治療后，兩組血清TBIL、ALT、AST和ALP水平變化無顯著差異，CHE水平較高，保護了肝功能不受損傷[18]。

研究[19]顯示，行手術治療SHC患者時，機體在應激狀態下，可能引起血清CRP、Cor、GLU等指標發生應激性增高，其血清水平可能升高。本研究結果顯示在治療后，兩組血清CRP、Cor和GLU水平變化無顯著性差異，說明聚桂醇泡沫硬化操作可降低機體應激反應。研究[20]顯示，聚桂醇為醚類化合物麻醉藥物，注射進入囊腫后可對病灶局部組織產生獨特而輕微的麻醉作用，能減輕患者的疼痛感，從而抑制疼痛對機體的應激反應。泡沫硬化操作可增加聚桂醇與周圍組織的接觸，提高麻醉效果，同時其固體形態可維持壓迫，破壞囊壁組織具有分泌功能的內膜結構，加速囊壁無菌性炎癥的產生，最終形成肉芽組織及致密的纖維條索，減輕囊腫壓迫周圍器官對機體的刺激，降低了應激反應。

綜上所述，在超聲引導下經皮穿刺置管引流囊液聯合聚桂醇泡沫硬化治療SHC患者可保證療效，提升血清CHE水平，抑制機體應激反應，療效確切，安全性更高，值得臨床進一步研究和應用。一些囊內粘附物阻礙穿刺引流和抽吸，排液困難，往往需要多次、反復操作，才能獲得較好的療效。