自制中藥冰棒口腔護(hù)理聯(lián)合間歇性經(jīng)口管飼（IOE） 在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用研究

宋小潔*，班志娟，黃耀輝，劉華芳，陳建婷，黃立麗

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣西 欽州 535099）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，是目前導(dǎo)致病人死亡的三大疾病之一[1]。據(jù)研究顯示，有51%～73%的腦卒中患者均有不同程度的吞咽功能障礙發(fā)生，與吸入性肺炎密切相關(guān)。本文研究中采用自制中藥冰棒口腔護(hù)理聯(lián)合間歇性經(jīng)口管飼（IOE）在腦卒中吞咽障礙患

者中的具體應(yīng)用方法和效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年8月～2019年8月收治的腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者112例，在患者入院時(shí)即進(jìn)行床邊洼田飲水試驗(yàn)初篩，再按照入院的先、后順序不同分為對(duì)照組和觀察組各56例。對(duì)照組中男28例、女28例；年齡40～68(51.32±8.06）歲；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上。觀察組中男30例、女26例；年齡42～73(54.36±9.46）歲；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上，組間性別、年齡、吞咽障礙程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），具有可比性。且研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦部CT、MRI檢查證實(shí)均為腦卒中；②腦卒中發(fā)病≤6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)期的患者；③年齡≥40歲；④病情平穩(wěn)、意識(shí)清醒能配合；⑤入院后24 h內(nèi)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙評(píng)估量表（SSA）評(píng)分≤35分內(nèi)可拔除胃管者；⑥患者、家屬均自愿參與，并簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病≥2次以上；②嚴(yán)重臟器病變者；③有肺部感染病情未控制，認(rèn)知障礙者；④有嚴(yán)重消化道疾病或口腔手術(shù)病史；⑤其它原因不配合患者。

1.3 方法

兩組均同時(shí)采用常規(guī)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括：口腔吞咽器官的運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、電刺激、球囊擴(kuò)張、聲門(mén)訓(xùn)練等，在上述訓(xùn)練中，30～45 min/1次/d。

1.3.1 對(duì)照組

在以上綜合康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上：(1）留置鼻飼管護(hù)理：鼻飼前需清除口鼻咽部分泌物，采取坐位或半坐臥位，回抽無(wú)食物殘?jiān)傧蛭腹軆?nèi)注入少許溫開(kāi)水，鼻飼200～300 ml流質(zhì)，喂食畢保持體位30分鐘以上避免食物反流。（2）口腔護(hù)理每日2次。擦洗溶液為：0.9%生理鹽水；口腔擦洗方法：按照人民衛(wèi)生出版社第4版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》口腔護(hù)理操作流程。

1.3.2 觀察組

采用自制五味中藥口腔護(hù)理聯(lián)合經(jīng)口間歇管飼法：（1）將五味中藥各取適量熬制成中藥液，將大頭棉棒各沾取五種中藥液置入一次性試管內(nèi)再放冰箱冷凍到一定硬度后待用。在患者空腹時(shí)進(jìn)行，患者取至少30o以上的仰臥位，嘴巴微張開(kāi)，按照口腔護(hù)理操作流程進(jìn)行口腔護(hù)理，然后用冰棒以腭弓為中心，反復(fù)刺激前腭弓、軟腭、咽后壁及舌后根、頰部等部位，盡量大范圍 、快速、左右部位交替刺激,誘發(fā)出病人的嘔吐和咳嗽反射后停止，再囑病人做空吞咽動(dòng)作。每個(gè)部位停留5～10 s,操作維持15 min,每日3次。（2）經(jīng)口間歇管飼法：選擇12-14號(hào)硅膠胃管，患者取坐位或半坐臥位，用水或蜂蜜濕潤(rùn)導(dǎo)管前端，插管過(guò)程中指導(dǎo)患者適時(shí)做吞咽動(dòng)作，確定胃管在胃內(nèi)后，即可給予患者喂食；每日3～6次，每次300～500 ml,根據(jù)患者的飽腹感或醫(yī)囑，再調(diào)整鼻飼量。喂食時(shí)置管，喂食結(jié)束即拔除。使用后將胃管用溫水沖洗干凈，晾干備用，建議每周更換1次。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)照組和觀察組分別采用洼田飲水試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）來(lái)評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)14 d后吞咽功能的改善程度。同時(shí)觀察及記錄兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率、咽拭子培養(yǎng)來(lái)對(duì)比干預(yù)前后情況。療效評(píng)價(jià)：：①顯效：飲水試驗(yàn)提高2個(gè)級(jí)別，SSA評(píng)分降低7～9分②有效：飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別，SSA評(píng)分降低4～6分③無(wú)效：飲水試驗(yàn)或SSA評(píng)分無(wú)變化或加重。

（2）吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①既往無(wú)支氣管疾病及肺病史；②腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱3 d以上；③雙肺干、濕噦音，體溫＞37℃：④常規(guī)提示：白細(xì)胞＞11×109／L、中性粒細(xì)胞比例＞0.70：⑤肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

（3）口咽部咽拭子培養(yǎng)：在實(shí)施干預(yù)前、干預(yù)后連續(xù)3天在口腔護(hù)理前、后30分鐘分別取咽腭弓兩側(cè)、扁桃體分泌物進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，對(duì)比2組咽拭子培養(yǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比描述，行x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的改善率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比

（2）兩組患者干預(yù)前后吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后吸入性肺炎轉(zhuǎn)歸對(duì)比

（3）兩組患者干預(yù)前后口腔咽拭子培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后口腔咽拭子培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比

3 小 結(jié)

（1）吸人性肺炎是目前威脅患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而由吞咽功能障礙所致的誤吸是其主要誘發(fā)因素[3]。吞咽障礙一旦發(fā)生，患者會(huì)因嗆咳無(wú)法進(jìn)食、或因進(jìn)食量減少，營(yíng)養(yǎng)及水份無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充等而導(dǎo)致焦慮不安、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水甚至吸入性肺炎增加窒息死亡的機(jī)率。因此，如何在病人病情穩(wěn)定后第一時(shí)間進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、干預(yù)是醫(yī)-治-護(hù)工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文中所采用的吞咽障礙篩查評(píng)估工具主要有洼田飲水試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA),這兩種量表易于護(hù)士的掌握，也是目前臨床護(hù)理工作中一種簡(jiǎn)易、能快捷篩查出誤吸高風(fēng)險(xiǎn)且安全有效的評(píng)估方法，通過(guò)篩查結(jié)果為臨床醫(yī)療護(hù)理工作的開(kāi)展及制定病人下一步治療計(jì)劃提供重要依據(jù)，也降低患者吸入性肺炎的發(fā)生。

（2）現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性，冰凍棉簽涂擦刺激法就是利用反復(fù)的機(jī)械、溫度及壓力刺激，提高相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)末梢敏感性，從而誘發(fā)吞咽反射。局部肌群受刺激后產(chǎn)生收縮，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP)，其發(fā)生率為5%～30%，屬于醫(yī)院獲得性肺炎范疇。而耐藥菌則是引起SAP的主要病原菌。本文在口腔護(hù)理的材料上，加用了五味中藥來(lái)制作：黃蓮：味苦，金銀花：味甘，兩者均具有較好抗菌消炎、清熱解毒的作用；薄荷：味清涼無(wú)毒、具有清熱解毒、疏風(fēng)止癢作用；綠茶：微澀，具有提神清心、消食化痰的作用；甘草：味甘甜，能調(diào)和百藥、解百毒。五味中藥無(wú)配伍禁忌，起到相輔相成、利咽的作用，減少口腔細(xì)菌的滋生，降低了肺部感染的發(fā)生。還能通過(guò)不同的中藥味道來(lái)刺激口腔味蕾，改善口腔感覺(jué)功能。有研究表明[5]將中藥與冰刺激相結(jié)合制成中藥冰棒，對(duì)患者的咽部進(jìn)行刺激，經(jīng)過(guò)4周的治療有效率達(dá)97.7%。

（3）間歇性經(jīng)口胃管法主要就是在患者需補(bǔ)充飲食及水份時(shí)插入，喂食結(jié)束后即拔除，不停留胃管的一種方式。間歇管飼的特點(diǎn)就是間歇性，能夠保持食管上下段及賁門(mén)括約肌在進(jìn)食結(jié)束后維持生理關(guān)閉狀態(tài)，降低了因食物返流而導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生。還能通過(guò)反復(fù)地插管刺激來(lái)誘發(fā)患者的吞咽反射及咳嗽能力，讓患者重新體驗(yàn)吞咽進(jìn)食的感覺(jué)，也有利于患者更大程度地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。即避免了傳統(tǒng)留置胃管引起的相關(guān)并發(fā)癥，降低了意外拔管的發(fā)生率，也改變患者自身形象，增加康復(fù)信心，促進(jìn)了疾病的恢復(fù)。它即是一種代償手段也是一種有效治療吞咽障礙的方法。

因此，本文研究中通過(guò)創(chuàng)新、合理、科學(xué)的方法，使干預(yù)后吞咽功能的改善、吸入性肺炎的發(fā)生率、口腔咽拭子培養(yǎng)方面都優(yōu)于干預(yù)前，綜上所述，采取自制中藥冰棒口腔護(hù)理聯(lián)合聯(lián)合經(jīng)口間歇管飼（IOE）技術(shù)是能有效地改善患者吞咽功能障礙，降低吸入性肺炎的一種康復(fù)治療護(hù)理手段。