MSCT與MRI動態增強掃描對高血供肝內膽管癌與肝細胞癌的診斷價值分析

方勇超，王 強，唐 權，姜 帆，張 果，張玉東

原發性肝癌主要包括肝細胞癌(HCC)、肝內膽管癌(ICC)和ICC-HCC混合型三種病理學類型，三者在發病機制、生物學行為、組織學形態、治療方法和預后等方面差異較大[1，2]。ICC是發病率僅次于HCC的肝臟惡性腫瘤，肝切除術是ICC唯一有效的根治性治療方法，但手術切除后治愈率仍低，術后極易發生腫瘤復發和轉移，患者預后差[3]。因此，早期準確鑒別診斷HCC與ICC，有利于制定治療方案和預測預后。影像學檢查是目前術前診斷ICC最有價值的診斷方法，有助于ICC的定位、定性診斷和腫瘤分期[4]。相關文獻指出，多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)和磁共振成像(MRI)增強掃描均可對肝癌病灶強化特征做出較好的顯示[5]。HCC是肝臟富血供病變，在MSCT增強掃描上表現為快進快出的典型強化特征，動脈期強化、門脈期強化程度下降和延遲期呈低密度[6]。但臨床存在部分富血供ICC，在增強MSCT掃描上也表現出相似的特征，致使ICC與HCC鑒別診斷困難。有文獻指出，MRI具有更好的組織學特性確定能力，同時結合動態增強掃描能夠動態反映病灶的血供特征，基于血流動力學鑒別病灶性質，更易于鑒別出CT掃描可能混淆的非典型性病灶[7，8]。本研究采用MSCT和MRI增強掃描，探討了在鑒別診斷ICC與HCC方面的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年6月我院收治的原發性肝癌患者70例，男性46例，女性24例；年齡36～72歲；平均年齡為(55.2±9.2)歲。納入標準：經手術后組織病理學檢查診斷，均接受MSCT和MRI檢查，年齡>18歲，入組前未經放化療或免疫治療等抗癌治療。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)轉移性肝癌；(3)術后病理學檢查診斷為ICC-HCC混合型肝癌；(4)存在肝病手術史。

1.2 MSCT檢查 使用64排CT機(美國通用公司)檢查，患者掃描前20 min口服溫水500～800 ml，充盈胃腸道，指導患者呼吸訓練。患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至肝下緣，先行常規平掃，掃描參數：管電壓120 kv、管電流260 mA、層厚7 mm、螺距3 mm。在平掃后，使用高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇100 ml，速率為3 ml/s，分別于注射后25～30 s、50～60 s、120～180 s行動脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3 MRI檢查 使用3.0 T MRI掃描儀(美國通用公司)進行檢查，患者取仰臥位，先進行常規平掃，T1WI掃描參數：TR 3.3 ms、TE 1.0 ms、層厚2.0 mm、層間距2.0 mm、矩陣232×234；T2WI掃描參數：TR 3.0 ms、TE 1.43 ms、層厚3.0 mm、層間距3.0 mm、矩陣288×187。在平掃后，使用MRI雙管高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺(0.1 mmol.kg-1)，速率為2 ml/s，分別于注射后17～20 s、60～63 s、180 s后行動脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.4 評估方法 由2名影像學醫師使用雙盲法評估圖像，確定腫瘤病灶數目、大小和強化特征，進行影像學診斷，意見不一致時再討論決定。

2 結果

2.1 手術和組織病理學診斷結果 經手術后組織病理學檢查，在70例原發性肝癌患者中，診斷ICC 12例，HCC 58例。

2.2 HCC和ICC 患者MRI增強掃描表現 在58例HCC患者中，56例患者動脈期檢出病灶，其中39例出現輕度或明顯的均勻強化，17例患者病灶出現不均勻強化，表現為病灶中心點狀強化或邊緣斑塊狀強化。39例患者在門靜脈期病灶密度均明顯降低，延遲期病灶密度降低，均為等密度或低密度，強化模式呈快進快出型。17例患者病灶在動脈期和門脈期均強化，延遲期病灶密度降低，強化模式呈快進慢出型。2例患者在動脈期病灶均未見強化，門脈期和延遲期出現強化，強化模式呈慢進慢出型；在12例ICC患者中，9例患者在動脈期檢出病灶，出現不均勻強化，表現為邊緣環形或不規則型，靜脈期和延遲期病灶內部呈不均勻片狀強化(圖1A、B)，強化模式呈慢進慢出型。3例患者在動脈期和門脈期未出現明顯強化，延遲期逐漸呈均勻性強化。

2.3 HCC和ICC患者MSCT增強掃描表現 在58例HCC患者中，53例動脈期檢出病灶，其中36例患者病灶在動脈期出現明顯均勻的強化，17例患者病灶強化不均勻，表現為中心點狀強化或邊緣強化(圖1C、D)。5例患者病灶強化不明顯，表現為等密度。在靜脈期，在53例動脈期顯示病灶的患者中，3例呈稍高密度，45例呈低密度病灶，5例呈等密度病灶。在延遲期，43例患者為低密度病灶，10例呈等密度病灶；在12例ICC患者中，7例在動脈期檢出病灶，其中3例病灶為均勻強化，4例病灶出現不均勻強化，表現為邊緣環形或不規則型，門脈期和延遲期均出現持續強化。5例患者在動脈期和門脈期病灶均未出現強化。

圖1 PLC患者腹部影像學表現 A/B：56歲男性，膽管細胞癌，增強MRI顯示，動脈期病灶顯著強化，門脈期消退；C/D：64歲男性，肝細胞癌，增強CT顯示，動脈期病灶不均勻強化，門脈期持續強化

2.4 兩種檢查方法的診斷效能比較 MRI診斷正確ICC9例、HCC58例，MRI診斷符合率為92.9%(65/70)；MSCT診斷正確ICC7例、HCC53例，MSCT診斷符合率為85.7%(60/70)，兩檢查方法診斷符合率對比差異無統計學意義(x2=1.867，P=0.172，表1)。

表1 兩種檢查方法的診斷效能[n(%)]比較

3 討論

腫瘤血管生成是支撐腫瘤生長的關鍵因素[9]。觀察腫瘤血供不僅有利于評估其侵襲性和惡性程度，在鑒別病灶的良惡性和惡性腫瘤的病理學類型方面也大有幫助[10]。CT/MRI增強掃描均能通過反映腫瘤病灶的血流動力學特征，提高診斷效能。但如何選擇影像學方法以更好地鑒別原發肝癌的病理學類型，臨床仍需要討論。使用MRI檢查診斷HCC的效果優于增強CT檢查[11]。CT與MRI在ICC診斷方面均具有較高的價值[12]。相關文獻指出，MRI/CT檢查各存優缺點。增強CT檢查對10 mm以下的微小病灶的診斷率低。當腫瘤分化程度低時，難以清楚地顯示腫瘤的邊界，而增強MRI檢查掃描時間長，呼吸運動偽影可能導致肝內血管顯示不清楚[13]。臨床觀察也發現，MRI/CT在鑒別診斷原發肝癌病理學類型方面均有一定的誤差。臨床醫師在選擇檢查方法時，多依據經驗，選擇多種方法聯合檢查，優勢互補，以期為臨床診治提供幫助。

肝臟實質血供主要來源于門靜脈，肝癌血供則主要來源于肝動脈。作為富血供的腫瘤，癌變病灶的血液動力學改變是影像學檢查和臨床診治的重要病理學基礎[14]。有學者發現，MRI檢查發現的具有動脈期過度增強的ICC患者，其5 a病死率低于彌散性過度增強或病灶外周邊緣增強的患者[15]。相關文獻指出，MRI動態增強掃描發現直徑小的肝癌病灶的靈敏度、特異度和陰性預測值比CT掃描更高[16]。部分20 mm以下直徑的病灶在增強CT掃描上僅見于延遲期[17]。因此，當影像學表現不典型而懷疑小肝癌時，應用增強CT掃描在一定程度上會增加漏診的風險，尤其是當肝癌患者具有肝硬化背景時，小肝癌缺乏特異性的血管強化征象，MSCT檢查對軟組織的分辨率有限，更不利于肝癌病灶的早期診斷[18]。MRI在增強掃描時只需注入較小容積的對比劑，注射時間短，因此血管內團注更加緊湊，有利于對動脈期的觀察，對富血供病灶的檢出效果更好，而在乏血供病灶，也能更好地觀察其強化的征象。同時，MRI對軟組織的分辨率優于MSCT檢查，因此在鑒別診斷良性結節與小肝癌病灶時更有利。本研究結果顯示，增強MRI診斷原發性肝癌可達90%以上，略高于增強MSCT檢查。本組腫瘤患者以HCC占多數，且以富血供病灶為主，因此提示對富血供病灶，選擇兩種檢查方法皆可獲得較好的診斷效能。

MSCT和MRI多期增強掃描顯示，HCC病灶表現相似，主要為肝動脈期明顯強化，門脈期強化程度下降，延遲期強化進一步下降，反映了HCC作為富血供腫瘤快進快出的強化模式，與既往文獻報道的結論相近[19，20]。在增強CT檢查的HCC患者中，有5例患者病灶表現為強化不顯著，原因可能是這些病灶肝動脈血供障礙，不足以使動脈期掃描出現明顯的密度增高，而在門脈期，由于肝動脈代償補充了門脈血供的減少，因此也未出現明顯的低密度。增強MRI檢查發現2例患者病灶表現出慢進慢出型，在門脈期和延遲期出現強化，考慮與病灶內癌栓或病灶內壞死等因素造成的血流緩慢有關。在診斷HCC時，對于不典型表現的增強模式，建議可行病理學活檢幫助診斷。增強MRI掃描診斷12例ICC患者，有9例患者病灶在動脈期輕微強化，門脈期和延遲期持續強化，病灶呈慢進慢出型。ICC主要腫瘤成分包括纖維組織、惡性腫瘤細胞和黏蛋白等，ICC為乏血供腫瘤，因此影像學檢查早期強化不明顯，而纖維組織可以延遲腫瘤的強化[21-23]。本研究增強MRI顯示9例ICC患者病灶在動脈期即出現明顯強化，考慮是富血供的ICC病灶，但其強化類型為慢進慢出型，與典型的HCC表現不同，因此參考增強MRI檢查的時間強度曲線有利于對富血供的ICC與HCC的鑒別診斷。

綜上所述，MSCT與MRI動態增強掃描對富血供的ICC和HCC的診斷效能均較高，但選擇MRI可能有助于對ICC的早期診斷，值得臨床進一步研究。