ALT小于2倍正常上限的HBeAg陽性慢性HBV感染者肝纖維化的影響因素分析

劉 娜,東 冰,周路路,任丹丹,張瑞芹,吳殿磊,譚 娟,郭 何,徐光華,李春霞△

延安大學附屬醫院：1.感染病科；2.中醫科,陜西延安 716000

全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.4億人為慢性HBV感染者[1]，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌[2]。目前，國內外指南推薦的一般抗病毒治療指征要求丙氨酸氨基轉移酶(ALT)持續升高≥2倍正常上限(2×ULN)[3-5]，及早發現肝纖維化是治療的關鍵。本研究對ALT<2×ULN的HBeAg陽性慢性HBV感染者進行研究，篩選影響其肝纖維化進展的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究，選取2013年10月至2018年8月在延安大學附屬醫院感染病科住院的290例HBeAg陽性慢性HBV感染者為研究對象，其中男180例，女110例；年齡14～61歲，平均(33.3±10.62)歲。納入標準：(1)診斷符合2015年我國修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]；(2)所有患者均行肝穿刺活檢術。排除標準：(1)患者為經治抗病毒者；(2)合并其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)；(3)失代償期肝硬化；(4)原發性肝癌；(5)其他類型肝病，如遺傳性、代謝性、自身免疫性、酒精及非酒精性肝病等；(6)患者臨床資料不完整。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者與家屬知情并愿意配合此研究。

1.2方法

1.2.1肝穿刺活檢 穿刺部位局部浸潤麻醉，在超聲引導下采用1 s經皮肝穿刺法。應用美國BARD公司生產的MAGNUM活組織穿刺槍，16 G穿刺活檢針。肝組織置塑料包埋盒中，進行中性甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色和網狀纖維染色。肝組織病理學診斷采用 Metavir評分系統[6]，由2名有經驗的病理醫師獨立完成。纖維化分期包括F0～F4期，根據病理結果分為輕微肝纖維化組(F0～F1)和明顯肝纖維化組(F2～F4)。

1.2.2肝臟硬度值(LSM)檢測 采用法國Echosens的FibroScan 502觸摸系統測量LSM，結果以kPa表達。患者取平臥位，選擇右側腋前線至腋中線第7、8或 8、9 肋間，探頭涂耦合劑后，緊貼肋間隙中間部位進行≥10次瞬態彈性成像，取中位數值(M)為最終檢測結果。結果成功率≤60%或四分位數間距(Q)/M，即Q/M>30%則被排除[7]。

1.2.3肝功能及HBV血清標志物檢測 ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TB)和清蛋白(ALB)采用德國西門子SIEMENS ADVIA 2400全自動生化分析儀及其配套試劑，血清ALT正常值上限為40 U/L。HBV血清標志物檢測采用美國雅培公司提供的全自動化學發光微粒子免疫分析儀及配套試劑盒。

1.2.4HBV DNA及基因分型檢測 2015年9月前HBV DNA檢測使用美國ABI公司 7500型熒光PCR 檢測儀，試劑盒由中山大學達安基因有限公司提供；2015年9月及之后使用美國雅培公司Abbott m2000 實時全自動高精度核酸檢測儀，試劑盒為雅培配套試劑盒。HBV基因分型檢測采用美國ABI公司的7500 PCR儀，2015年9月前試劑盒由中山大學達安基因有限公司提供，2015年9月及之后試劑盒由廈門泰普生物科技(中國)有限公司提供。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 290例患者中，輕微肝纖維化組219例，占75.5%；明顯肝纖維化組71例，占24.5%。2組患者年齡、性別、乙型肝炎家族史、TB比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb、ALT、AST、ALB和LSM比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 不同肝纖維化分期患者的一般資料比較

2.2單因素和多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的自變量納入多因素 Logistic 回歸分析，采用向前似然比法，引入變量標準為αλ=0.05，剔除標準為α出=0.10。以是否存在明顯纖維化(輕微肝纖維化=0，明顯肝纖維化=1)為因變量，結果顯示，低HBsAg、高AST和LSM水平為患者肝組織存在明顯纖維化的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2、3。

表2 肝組織發生明顯纖維化的單因素分析

表3 肝組織發生明顯纖維化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，肝組織穿刺活檢仍是診斷肝纖維化程度的“金標準”[8]。但由于其存在較多局限性，如取樣誤差(1/50 000的肝臟)、潛在風險(疼痛、出血、感染等并發癥)、病理診斷的主觀性、費用高等[9]，限制了該項技術的廣泛應用。對尚達不到抗病毒指征的ALT<2×ULN的HBeAg陽性慢性HBV感染者，精準掌握其肝纖維化程度極其重要。所以，本研究以肝組織病理學診斷為基礎，探索能夠準確預測明顯肝纖維化的無創臨床指標。

本研究發現，入組患者中明顯肝纖維化的比例為24.5%，與LI等[10]報道的28.2%接近，提示ALT<2×ULN的HBeAg陽性慢性HBV感染者存在一定程度的纖維化，值得臨床關注。輕微肝纖維化組、明顯肝纖維化組患者HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb、ALT、AST、ALB和LSM水平比較有明顯差異，提示隨著病情從穩定階段(F0～F1)到活躍階段(F2～F4),HBV被清除，故代表病毒復制水平的HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平逐漸下降，但會伴隨著對肝細胞的損害，即HBcAb、ALT、AST、LSM水平升高，ALB水平下降。

通過單因素和多因素Logistic回歸分析發現，HBsAg是明顯肝纖維化的獨立預測因素。MARTINOT-PEIGNOUX等[11]研究發現，在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎明顯肝纖維化患者血清中HBsAg水平明顯低于輕微肝纖維化患者，提示HBeAg陽性慢性HBV感染者肝纖維化程度與HBsAg水平呈負相關，其機制目前尚不清楚。可能是由于HBsAg并沒有分泌在循環血液內，而是滯留在肝細胞內；也可能是由于隨著纖維化的進展，機體抗病毒能力不斷減弱而引起的[11]。AST和LSM也是肝組織學明顯肝纖維化的獨立預測因素。氨基轉移酶是評價肝臟炎癥壞死程度的較敏感指標，與肝臟疾病程度有著一定的關系[12]。AST主要存在于線粒體中，在肝臟病變輕時，其表達較低，當肝細胞出現嚴重壞死時，其可從線粒體中大量釋放出來。故目前應用ALT/AST 比值間接評估肝內纖維化的程度[13]。LSM是利用彈性剪切波在肝臟中的傳播速度來判斷肝臟的硬度，與組織學檢查具有較高的一致性，尤其在篩查和診斷乙型肝炎患者中重度肝臟炎癥及纖維化方面具有很好的應用價值[9]。耿曉霞等[14]研究也發現，FibroScan檢查對于ALT<2×ULN 的慢性HBV感染者肝纖維化的診斷具有較好的適用性。

綜上所述，對于ALT<2×ULN的HBeAg陽性慢性HBV感染者，要高度重視HBsAg、AST和LSM的變化，一旦發現HBsAg水平下降，AST、LSM水平升高時，應及時完善影像學及胃鏡檢查，必要時積極行肝穿刺病理學檢查，評估患者肝纖維程度，對治療方案的制訂有重要的意義。