1例COVID-19患者恢復期外周血發現變異淋巴細胞的病理價值

鄧斯予,李 泉,張 浩,張崇珍

重慶市長壽區人民醫院醫學檢驗科,重慶 401220

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已在全球傳播，該病毒人群普遍易感，各年齡層次均有發病。但是不同人群由于身體狀況及免疫功能的個體差異，造成感染新型冠狀病毒(SARA-CoV-2)后的COVID-19患者的臨床表現及預后各不相同[1-3]。本院收治了1例COVID-19患者，其恢復期在外周血發現有變異淋巴細胞。經過仔細觀察對比研究，發現此類細胞可能與CD8+T細胞有關，在COVID-19患者的診斷治療及預后中有重要的病理價值。 現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，68歲，4+d前因無明顯誘因出現咳嗽伴發熱、流涕、頭昏，于當地衛生院就診。測體溫38.6 ℃，予以對癥治療后無緩解，加重伴氣喘1+d入院。體格檢查：體溫38.9 ℃，心率105次/分，呼吸20次/分，血壓150/85 mm Hg。神志清楚，咽部充血，扁桃體1°腫大，未見膿點，步入病房。右下肺叩診濁音，左肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕啰音，腸鳴音未見明顯異常。流行病學史：患者長期在武漢漢口生活，否認去過華南市場，否認近期有類似患者接觸史，其妻有咽痛癥狀，于2020年2月8日確診為COVID-19患者。2020年1月26日重慶市長壽區葛蘭鎮醫院胸部CT：肺葉可見斑片狀模糊影，雙側肺門增濃，考慮炎性改變。2020年1月31日本院胸部CT：雙肺散在分布斑片模糊影，病灶較前明顯增多。2020年2月5日本院胸部CT：雙肺散在炎癥，病灶較前明顯增多，提示炎癥加重。入院后每隔1天行1次鼻咽拭子或深部痰拭子，一共進行6次核酸檢測均為陰性。2020年2月8日行大便拭子第2次核酸檢查陽性，結合其病歷及臨床癥狀，診斷為COVID-19，轉入重慶市公共衛生中心治療。2020年2月20日好轉出院，出院后在長壽區疾控中心定點隔離酒店進行隔離觀察。

2 實驗室檢查

2.1COVID-19血常規動態檢測結果 白細胞計數在治療前后無明顯改變，但淋巴細胞絕對值及百分比在治愈出院后呈上升趨勢。見表1。

2.2COVID-19淋巴細胞亞群及NK細胞動態檢測結果 患者在2020年1月28日表現出NK細胞減低，但在2020年2月26日后患者NK細胞逐漸恢復正常，CD4+T細胞、CD8+T細胞也逐漸恢復正常。COVID-19患者淋巴細胞流式細胞亞群動態變化見表2。

2.3COVID-19患者外周血變異淋巴細胞形態 外周血推片發現變異淋巴細胞，占20%左右。其細胞胞體不規則，大小不一，細胞質呈透明淡藍色，量多，部分細胞可見粗大紫褐色顆粒；核聚集成塊狀，部分細胞核染色質疏松但未見核仁，核似花瓣樣、蝴蝶樣不規則樣形態，見圖1。此類細胞MPO、PAS染色均為陰性。

表2 COVID-19患者淋巴細胞流式細胞亞群檢測結果動態變化

注：A、B、C、D表示在不同的視野下的觀察結果。

3 討 論

淋巴細胞是免疫系統的核心細胞，來源于骨髓造血干細胞，在不同部位分化成為T細胞、B細胞、NK細胞，具備識別抗原和記憶抗原能力，從而發揮識別、清除異物和病毒，維持機體內部穩定的作用。有研究顯示,COVID-19患者外周血NK細胞計數、CD8+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞絕對計數均減少[4-5]。該患者實驗室檢查結果也證實了這一觀點，患者出現臨床癥狀后淋巴細胞進行性下降。直到患者2020年2月8日核酸檢測陽性被確診為COVID-19時其淋巴細胞下降至最低點，這可能是病毒感染時淋巴細胞參與免疫殺傷作用被大量消耗所致。其恢復階段淋巴細胞絕對值逐漸恢復正常水平。但患者治療期間核酸檢測多次為陰性，病程期間患者有間歇性腹瀉，直到12 d后大便拭子檢查核酸陽性才確診。多次檢測陰性是否因為該患者體內病毒被免疫細胞快速清除，導致出現鼻咽拭子病毒量低而造成？由于患者確診后要轉至定點醫院進行治療，當時也沒有對其外周血細胞形態進行分析，無法了解當時外周血細胞形態是否正常。

患者康復出院后回到長壽地區，在指定地點隔離觀察。在其外周血發現有明顯的變異淋巴細胞，占20%左右。這類細胞到底屬何細胞，筆者對其進行特殊染色和細胞形態識別及結合外周血淋巴細胞亞群結果分析，確定為淋巴細胞，其可能是CD8+T細胞。CD8+T細胞來源于骨髓造血干細胞，在胸腺中經過基因 V(D)J 重排和陽選/陰選發育成熟，遷出胸腺后在血液和淋巴器官間循環[6]。識別特定抗原的靜息態 CD8+T細胞僅有10～1 000個，這保證了體內有限數量 CD8+T細胞能夠通過其表面的T細胞抗原受體識別 MHCⅠ分子遞呈的抗原肽而被活化，活化后的CD8+T細胞會經歷擴增、收縮和記憶形成3個階段。擴增階段產生大量的抗原特異性CD8+T細胞，經過大于13 次的分裂，最多可產生約 10 000個子細胞，但其中的90%～95%都會在收縮階段凋亡，防止機體產生自身免疫疾病。而剩余的5%～10%細胞則會進一步分化，形成記憶細胞長期存活，當再次感染時能夠迅速響應清除病原[7-8]。

相關資料表明，SARS病毒感染可在自限性患者體內產生有效的保護性殺傷性T淋巴細胞(CTL)應答并產生免疫記憶[9]。而SARS-CoV-2與2003 年發現的SARS-CoV同屬于冠狀病毒科B-冠狀病毒屬[10]，是否可以推測某些COVID-19患者體內也存在針對SARS-CoV-2的CTL？該患者多次鼻咽拭子陰性，且其康復后一直未再轉陽。是否也可以大膽猜想是這種變異淋巴細胞介導的細胞免疫在殺傷病毒？由此推斷，該變異淋巴細胞有可能就是CTL。CTL為抗原特異性細胞毒性殺傷細胞，主要參與細胞免疫，CD8+T細胞識別由MHCⅠ分子遞呈的抗原肽，由于大多數有核細胞都表達MHCⅠ分子，因此，CD8+T細胞在清除被病毒、胞內菌、寄生蟲等感染的細胞或突變的腫瘤細胞中發揮著重要作用。識別病原微生物等抗原后，CD8+T細胞活化并分化形成多種類型的效應和記憶細胞，不僅能及時清除被感染的細胞，也能形成長期保護[11]。

綜上所述，COVID-19患者中，淋巴細胞參與了整個免疫反應，淋巴細胞計數及T淋巴細胞亞群計數的顯著減低與患者病情具有明顯相關性。而外周血變異淋巴細胞數量變化對該疾病的治療和預后有重要臨床意義。