沙庫巴曲纈沙坦聯合托伐普坦治療慢性心力衰竭的療效觀察

劉美林，高宇勤，張一凡，張 琳，賀少輝

陜西省西安市第九醫院心內科，陜西西安 710054

目前，慢性心力衰竭的治療包括擴血管、利尿、改善心室重構和強心等[1]。沙庫巴曲纈沙坦鈉不但能有效拮抗血管緊張素受體，還能明顯抑制腦啡肽酶[2]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統激活，抗利尿激素的分泌量增加，腎功能的下降和心輸出量降低等造成慢性心力衰竭患者出現反復的容量負荷過重，因而利尿是心力衰竭治療的重要基石[3]。但利尿藥如呋塞米等會導致神經內分泌激活、電解質紊亂、利尿劑抵抗和腎功能不全等不良反應。精氨酸加壓素在機體腎臟的水代謝調節過程中具有比較重要的作用。托伐普坦是近年開始應用于臨床的一種精氨酸加壓素受體拮抗藥，能有效抑制機體內的腎集合管對水的重吸收作用，使血漿內的鈉離子水平明顯升高，對于多種基礎疾病造成的低鈉血癥有較好的效果[4]。因此，本研究對沙庫巴曲纈沙坦聯合托伐普坦治療慢性心力衰竭的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月本院收治的74例慢性心力衰竭患者為研究對象。納入標準：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]的診斷標準，患者均知情同意。排除標準：(1)嚴重感染、甲狀腺功能亢進、貧血等誘因或者病因引起的慢性心力衰竭；(2)急性心肌炎及急性心肌梗死等原因導致的急性心力衰竭；(3)認知障礙、精神異常、老年癡呆；(4)嚴重房室傳導阻滯、嚴重室性心律失常、支氣管哮喘、嚴重肝腎功能不全、先天性心臟病、惡性腫瘤。采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組，每組37例。觀察組男20例，女17例；年齡34～80歲，平均 (56.13±18.29)歲；病程1～19年，平均(10.07±2.39)年；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級患者13例，Ⅲ級患者20例，Ⅳ級患者4例；基礎疾病：肥厚型非梗阻性心肌病患者1例，冠心病患者26例，風濕性心臟病患者5例，先天性心臟病患者2例，擴張型心肌病患者3例。對照組男19例，女18例；年齡34～80歲，平均(56.74±18.36)歲；病程1～19年，平均(10.14±2.44) 年；NYHA心功能分級：Ⅱ級患者13例，Ⅲ級患者19例，Ⅳ級患者5例；基礎疾病：肥厚型非梗阻性心肌病患者1例，冠心病患者27例，風濕性心臟病患者5例，先天性心臟病患者2例，擴張型心肌病患者2例。2組患者性別、年齡、NYHA心功能分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法 2組患者均依照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]進行規范的基礎治療，主要為限制水和鹽的攝入量、休息、去除誘發因素、吸氧、治療原發疾病，治療藥物包括利尿劑、地高辛(維持量療法)及醛固酮受體拮抗劑等。對照組：服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(瑞士諾華制藥有限公司，國藥準字J20190001)，起始劑量為每次50 mg，每日2次，之后每2周增加50 mg，最高為每次200 mg。觀察組在對照組基礎上聯合口服托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110116)，每次15 mg，每日1次。均治療1個星期。

1.3觀察指標 療效標準[5]，顯效：癥狀明顯改善，心律失常基本消失或者減少幅度>90%，NYHA心功能分級提高超過2級；有效：癥狀有所改善，心律失常基本消失或者減少幅度>50～90%，NYHA心功能分級提高超過1級；無效：癥狀出現惡化或無任何改變，心律失常和NYHA心功能分級無顯著改變。有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。治療前后觀察2組的左心室舒張期末內徑(LVEDD)、6 min步行試驗(6MWT)、左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮期末內徑(LVDD)，檢測2組的血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血清鈉、抗利尿激素(ADH)、血管緊張素(PRA)、尿素氮、尿酸、肌酐水平。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組的治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.22組治療前后NT-proBNP、ADH、PRA和血清鈉水平比較 治療前2組NT-proBNP、ADH、PRA和血清鈉水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組NT-proBNP、ADH、PRA水平明顯降低，血清鈉水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組變化較對照組明顯(P<0.05)。見表2。

2.32組LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比較 治療前2組LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組LVEDD及LVDD明顯降低，6MWT、LVEF明顯升高(P<0.05)，且觀察組變化較對照組明顯(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后NT-proBNP、ADH、PRA、血清鈉水平比較

表3 2組LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比較

2.42組尿素氮、尿酸、肌酐水平比較 對照組治療前后的尿素氮、尿酸、肌酐水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后的尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組尿素氮、尿酸、肌酐水平比較

3 討 論

心力衰竭是由各種心臟結構性疾病或功能性疾病造成心室射血能力和(或)充盈能力受損而導致的一組綜合征[6]。因為心室的射血功能受損，收縮功能降低，心排血量無法滿足機體代謝需求，同時還會發生體循環和(或)肺循環淤血，主要表現為呼吸困難及呼吸無力而造成水腫、體力活動受限[7-8]。有數據表明，我國慢性心力衰竭的發病率高達0.9%，住院期間的病死率高達6.2%，占心血管疾病總死亡率的41.1%[9]。沙庫巴曲纈沙坦具有比較顯著的雙靶點調節效果，一方面，可以通過該藥中的腦啡肽酶抑制劑，使NT-proBNP 的降解受到進一步的抑制，明顯提高環磷鳥嘌呤核苷水平，從而有效緩解病情；另一方面，能明顯抑制血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的1型受體，有效激活腎素-血管緊張素系統[10-11]。

精氨酸加壓素具有促周圍血管收縮及抗利尿的效果，其在機體內的釋放量主要受到心房牽張感受器的調控，當發生心力衰竭時，由于心房牽張感受器的敏感性明顯降低，無法抑制精氨酸加壓素的釋放，使血漿精氨酸加壓素水平明顯升高，精氨酸加壓素可以通過V2受體抑制游離水的清除，造成嚴重的水潴留，通過V1受體導致全身血管收縮，并且能增加心臟的前、后負荷，長時間的精氨酸加壓素水平升高能使心力衰竭進一步惡化[12]。托伐普坦可以選擇性地抑制腎臟集合管V2受體及精氨酸加壓素的結合，增加尿液的排泄及游離水的清除，使尿液的滲透壓下降，最終提高血鈉水平，發揮糾正電解質紊亂及清除游離水抗心力衰竭的雙重效果[13-14]。本研究結果發現，觀察組的NT-proBNP、ADH、PRA水平明顯低于對照組(P<0.05)，血清鈉水平明顯高于對照組(P<0.05)，表明沙庫巴曲纈沙坦聯合托伐普坦能明顯提高血清鈉水平，且能明顯抑制神經內分泌因子水平。觀察組的LVEDD、LVDD明顯低于對照組(P<0.05)，6MWT、LVEF明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后的尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組(P<0.05)，表明沙庫巴曲纈沙坦聯合托伐普坦能明顯改善患者的腎功能和心功能。其機制可能與托伐普坦能有效糾正心力衰竭患者伴發的低鈉血癥有關，與陳潔等[15]的研究結果一致。心力衰竭時心肌細胞表達的V1a 受體明顯增多，會造成心肌肥厚，且參與了心室重構的過程，而托伐普坦能通過拮抗精氨酸加壓素與V1a受體結合，有效減輕心肌肥厚，避免心室重塑，改善心功能。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯合托伐普坦能提高慢性心力衰竭患者的血清鈉水平，改善腎功能和心功能，明顯降低神經內分泌因子水平。