持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗在清除經(jīng)口氣管插管患者氣囊上滯留物中的應用

姚敏 包蕓 沈麗娟

[摘要] 目的 研究持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗清除氣囊上滯留物對經(jīng)口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎（Ventilation associated pneumonia，VAP）的影響。 方法 選擇2015年1月～2017年10月在我院綜合ICU病房機械通氣（Mechanical ventilation，MV）>48 h的80例經(jīng)口氣管插管患者，分為試驗組和對照組兩組，每組40例。對照組采用常規(guī)間斷聲門下吸引法清除囊上滯留物，試驗組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗法清除囊上滯留物。比較兩組患者囊上滯留物吸引量、VAP發(fā)生率、嗆咳、囊上分泌物含菌量、氣道黏膜受損出血及吸引管堵塞情況。結(jié)果 試驗組患者的VAP總發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.459，P=0.000）;試驗組患者囊上分泌物分離出細菌數(shù)較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.552，P=0.011）;試驗組患者嗆咳、吸引管堵塞發(fā)生率較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組囊上滯留物吸引量平均為（52.23±7.08）mL/d，較對照組（45.02±7.27）mL/d明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者肉眼可見血性液體、隱血試驗陽性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 對經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者采取持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗法較常規(guī)吸引法更有效清除氣囊上滯留物，進而減少嗆咳、吸引管堵塞相關并發(fā)癥，降低VAP發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 聲門下吸引;聲門下灌洗;經(jīng)口氣管插管;呼吸機相關性肺炎

[中圖分類號] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0171-05

[Abstract] Objective To study the effect of continuous subglottic suction（CSS） combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion on ventilator-associated pneumonia（VAP） of the patients undergoing orotracheal intubation. Methods A total of 80 orotracheal intubation patients who underwent mechanical ventilation（MV） for more than 48 h in the comprehensive ICU ward of our hospital from January 2015 to October 2017 were selected and divided into the experimental group and the control group with 40 patients in each group. The control group was treated with conventional intermittent subglottic suction to remove subglottic secretion， while the experimental group was treated with CSS combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion. The two groups of patients were compared in terms of the amount of subglottic suction drainage， the incidence rate of VAP， choking cough， bacteria content in subglottic suction， airway mucosa damage and hemorrhage， and drainage tube blockage. Results The total incidence of VAP in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（χ2=14.459， P=0.000）. The amount of bacteria isolated from subglottic secretion of the patients in the experimental group was less than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（Z=2.552， P=0.011）. The incidence of choking cough and suction tube blockage in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the average amount of subglottic suction drainage in the experimental group was（52.23±7.08）mL/d， which was significantly higher than（45.02±7.27）mL/d in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of bloody fluid visible to the naked eye and positive result of occult blood test（P>0.05）. Conclusion CSS combined with intermittent subglottic lavage is more effective than conventional suction in removing subglottic secretion for patients undergoing MV through orotracheal intubation， thus reducing the complications related to choking cough and drainage tube blockage，and lowering the incidence of VAP. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Subglottic suction; Subglottic lavage; Orotracheal intubation; Ventilator-associated pneumonia

近年來，隨著重癥醫(yī)學和護理技術的不斷發(fā)展，在機械通氣技術手段的廣泛使用過程中，VAP也因其高發(fā)病率和死亡率日益得到重視[1-2]。人工氣道的建立不僅破壞了呼吸道防御屏障的基本作用，而且更主要的是破壞聲門和會厭的防御功能，同時經(jīng)口氣管插管也增加了口咽部護理的難度，在人工氣道建立后這些口咽部的分泌物和胃內(nèi)返流的致病菌往往聚集于氣管導管的氣囊上方。氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物培養(yǎng)得到的菌株具有一致性，同時，體位、氣道管徑改變及氣囊壓力降低均會引起氣囊上滯留物通過導管與氣管內(nèi)壁間隙進入下呼吸道，是VAP重要的發(fā)病機制之一[3-4]。因此，清除氣囊上滯留物可有效降低VAP發(fā)生率[5-6]。目前聲門下吸引已成為清除氣囊上滯留物主要方法之一[7-8]，但關于持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引對 VAP 預防的研究結(jié)論不一[9-10]。本研究通過使用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗與常規(guī)間斷聲門下吸引的對比研究，探討其對預防VAP發(fā)生的影響，為臨床應用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年10月在我院綜合ICU病房MV>48 h的80例經(jīng)口氣管插管患者，其中男46例，女34例，年齡21～91歲，平均（58.26±18.01）歲，其中多發(fā)傷18例，腦血管意外11例，外科大手術后23例，急性呼吸衰竭9例，中毒5例，重癥胰腺炎4例，其他10例。排除標準：插管后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者;插管前有急、慢性呼吸道感染者;在入院前已行氣管插管機械通氣者;口咽部、食管、氣管外傷或手術者;燒傷和鼻竇炎者。共入選80例患者，根據(jù)入院時間順序?qū)?015年1月1日～2016年5月31日收治的40例患者納入對照組，將2016年6月1日～2017年10月31日收治的40例患者納入試驗組。對照組采用常規(guī)間斷聲門下吸引方法清除氣囊上滯留物，試驗組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗的方法。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情并簽署知情同意書。兩組在性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、主要疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者均選用同一廠家生產(chǎn)的帶聲門下吸引導管的高容低壓型氣管插管，監(jiān)測氣囊壓力q4h并保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，在病情允許下使患者床頭均抬高30°～45°，對所有患者行口腔護理（3次/d）、翻身叩背等胸部物理治療（2 h/次）。所有患者均選用伺服型加溫加濕器及一次性呼吸機管路[11]。所有操作均嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

1.2.1 試驗組采用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗方法 ?將一次性集痰器一端接中心負壓吸引裝置系統(tǒng)的連接管，另一端接氣管插管的遠端附加管，保持恒定負壓60～80 mmHg持續(xù)通過附加管吸引囊上滯留物，每6小時進行聲門下灌洗1次，在灌洗前用氣囊測壓表將氣囊壓力增加至40 cmH2O，用無菌注射器吸10 mL無菌生理鹽水，吸引前吸盡囊上滯留物，向附加管內(nèi)低壓注入2 mL生理鹽水，然后接負壓吸引吸出灌洗液，如此反復5次為一次聲門下灌洗過程。治療結(jié)束后先將附加管與負壓吸引相連再將套囊內(nèi)壓降至在25～30 cmH2O。每日更換一次性集痰器并計算囊上分泌物吸引量（每日囊上滯留物吸引量=每日吸引總量-每日沖洗量40 mL）。

1.2.2 對照組采用間斷聲門下吸引方法 ?同樣將一次性集痰器一端接中心負壓吸引裝置系統(tǒng)的連接管，另一端接氣管插管的遠端附加管，保持恒定負壓60～80 mmHg，每2小時吸引一次，每日更換一次性集痰器并計算囊上分泌物吸引量。

1.2.3 標本采集 ?采集兩組在插管后48 h、3 d、5 d、7 d的氣囊上滯留物、下呼吸道分泌物進行檢驗。（1）氣囊上滯留物：由統(tǒng)一培訓的高年資護士操作，兩組分別自相連于可吸引氣管導管的一次性集痰器中出現(xiàn)分泌物開始，每次用無菌5 mL注射器抽取1 mL分泌物，進行細菌定量培養(yǎng)。（2）下呼吸道分泌物：由ICU專職醫(yī)生采用纖維支氣管鏡，吸引下呼吸道分泌物于痰液收集杯中。標本收集完畢即刻送檢驗科由專人進行檢驗。含菌量判定：將氣囊上分泌物送細菌培養(yǎng)室，采用半定量培養(yǎng)法，分三區(qū)涂抹培養(yǎng)基，培養(yǎng)48 h后觀察細菌生長情況，細菌生長1個區(qū)域為“+”，細菌生長2個區(qū)域為“++”，細菌生長3個區(qū)域為“+++”。

1.3 觀察指標

（1）MV后48 h、3 d、5 d、7 d同步留取下呼吸道、囊上滯留物標本進行細菌培養(yǎng);（2）根據(jù)病情檢查胸部X線片、血常規(guī)、超敏C反應蛋白及PCT;（3）監(jiān)測體溫和聽肺部呼吸音q4h;（4）根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[2]，由主管醫(yī)生及相關護士結(jié)合患者的臨床癥狀及各項輔助檢查結(jié)果，每日上午共同判斷有無VAP的發(fā)生并記錄發(fā)生時間;其中，早發(fā)性VAP定義為氣管插管或人工氣道建立≤4 d發(fā)生者。晚發(fā)性VAP定義為氣管插管或人工氣道建立≥5 d發(fā)生者[12]。（5）統(tǒng)計每日囊上分泌物總吸引量，記錄顏色及性狀;（6）觀察吸引物的顏色，觀察有無肉眼可見的血性液體，同時每日留取2 mL吸引物送檢，進行隱血試驗，注意排除口咽部位出血者;（7）觀察患者有無嗆咳;（8）檢查氣管導管的聲門下吸引管有無堵塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者囊上分泌物含菌量和VAP發(fā)生率比較

試驗組囊上分泌物含菌量分離出細菌數(shù)較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.552，P=0.011）。試驗組患者的VAP總發(fā)生率（30.0%）較對照組（72.5%）明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.459，P=0.000），試驗組早發(fā)性VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意（χ2=7.813，P=0.005），而試驗組遲發(fā)性VAP發(fā)生率仍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.851，P=0.091）。見表2。

2.2 兩組患者相關并發(fā)癥比較

試驗組患者嗆咳4例，囊上滯留物吸引量平均（52.23±7.08）mL/d，吸引管堵塞0例，對照組患者嗆咳13例，囊上滯留物吸引量平均（45.02±7.27）mL/d，吸引管堵塞5例，該三項并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組患者肉眼可見血性液體3例，隱血試驗陽性5例，對照組患者肉眼可見血性液體2例，隱血試驗陽性3例，該兩項并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 兩種清除囊上滯留物方法與VAP發(fā)生的關系

建立人工氣道行機械通氣是ICU病房患者主要的生命支持治療方式之一，人工氣道的建立直接破壞了人體氣道正常的生理性屏障，使患者咳嗽排痰能力和吞咽功能減弱，進而不能有效清除呼吸道分泌物，同時口咽部的分泌物及胃內(nèi)的致病菌通過胃食管反流聚集于氣管導管的氣囊上方形成氣囊上滯留物，患者體位的改變、氣囊壓力降低或由于吸痰等操作均可使氣囊上方滯留物從氣囊和氣管壁之間進入下呼吸道，進而引起VAP的發(fā)生[3，11]。VAP是ICU患者行機械通氣后常見并發(fā)癥之一，會延長患者住院時間和增加醫(yī)療成本[13]，所以，積極預防VAP的發(fā)生，對機械通氣患者改善預后和減輕經(jīng)濟負擔具有重要意義。

目前國內(nèi)外指南均推薦采用聲門下吸引的方式清除氣囊上滯留物[2，14-15]，但最有效的操作方法仍存在爭議，尚未發(fā)現(xiàn)相關文獻直接比較持續(xù)吸引與間斷吸引何種方法更優(yōu)，指南中也未查詢到統(tǒng)一的吸引方法。本研究通過對比持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗與間斷聲門下吸引兩種清除囊上滯留物方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者的VAP總發(fā)生率（30.0%）較對照組（72.5%）明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.459，P=0.000），試驗組早發(fā)性VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.813，P=0.005），而試驗組遲發(fā)性VAP發(fā)生率仍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.851，P=0.091），這與王瑩等[16]研究結(jié)果相似，但也有研究[5]結(jié)果表明聲門下引流可降低遲發(fā)性VAP的發(fā)生，可能與本研究樣本量少有關，有待大樣本、多中心、雙盲隨機病例對照資料進一步研究。雖然本研究兩組患者遲發(fā)性VAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗減少了早發(fā)性VAP的發(fā)生并可使VAP發(fā)生的時間延長，當行持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗方法清除囊上分泌物時，口咽部和胃腸道反流入聲門下的分泌物可被及時吸除，避免或減少囊上滯留物移行至下呼吸道從而降低VAP和延遲VAP發(fā)生，而間斷聲門下吸引時，聲門下滯留物在氣囊上停留時間長，當患者體位的改變、氣囊壓力降低或由于吸痰等操作均可使氣囊上方滯留物從氣囊和氣管壁之間進入下呼吸道，進而引起VAP的發(fā)生。同時，也發(fā)現(xiàn)試驗組囊上滯留物含菌量較對照組均明顯降低，試驗組囊上滯留物吸引量較對照組明顯增多，差異均有統(tǒng)計學意義，在使用持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗時，可充分引流囊上滯留物并有效減少氣囊上滯留物的含菌量，這與劉芬蓮等[6]研究結(jié)果相似。

3.2 兩種清除囊上滯留物方法的相關并發(fā)癥

高永霞[17]研究報道采取間歇聲門下吸引可使氣囊上方的氣道黏膜溫、濕度變化小，減少負壓對黏膜的損傷作用進而減少氣道黏膜出血風險，但與曾定芬等[18]的研究結(jié)果相反，其認為間斷負壓吸引使患者氣道抽吸壓力不恒定，造成黏膜損傷出血風險較持續(xù)的負壓吸引大。本研究顯示兩組患者肉眼可見血性液體和隱血試驗陽性并發(fā)癥發(fā)生率較低，且差異無統(tǒng)計學意義，仍需要多中心、大樣本資料進一步研究。其次，聲門下吸引管管徑很細，容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，當滯留物黏稠時更容易堵塞。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組吸引管堵塞0例，較對照組患者（5例）發(fā)生率明顯減少（P<0.05），考慮持續(xù)負壓吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗可以防止吸引管的堵塞，這一結(jié)果與其他學者研究相似[19-20]。此外，當囊上分泌物沿著氣囊囊壁和氣道囊壁間隙移行至下呼吸道時會刺激患者出現(xiàn)嗆咳反應。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者嗆咳4例，較對照組嗆咳（13例）發(fā)生率低（P<0.05），考慮為對照組患者囊上滯留物引流量少，且在非吸引間歇期移行至下呼吸道的量較試驗組明顯增多，進而引起患者嗆咳發(fā)生率升高。

綜上所述，對經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者采取持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合間斷聲門下灌洗較間斷聲門下吸引清除囊上分泌物更有效，可以明顯增加囊上滯留物吸引量，進而減少嗆咳、吸引管堵塞相關并發(fā)癥，降低VAP發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。但本研究也存在不足之處，樣本量較少，沒有對口咽部、囊上分泌物、下呼吸道分泌物培養(yǎng)出的病原菌進行更直觀的定性定量分析，有一定的局限性，需后期大樣本、多中心、雙盲隨機病例對照研究來進一步研究。

[參考文獻]

[1] 李穎，許文，戈偉，等.綜合干預措施對ICU醫(yī)務人員呼吸機集束化策略執(zhí)行率與呼吸機相關肺炎發(fā)病率的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（8）：1751-1753， 1779.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[3] Lizy C，Swinnen W，Labeau S，et al. Cuff pressure of endotracheal tubes after changes in body position in critically ill patients treated with mechanical ventilation[J]. Am J Crit Care，2014，23（1）：e1-e8.

[4] 濮怡，趙志，王艷，等.重癥監(jiān)護病房人工氣道患者下呼吸道感染病原菌及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018，28（7）： 991-993，1019.

[5] Caroff DA，Li L，Muscedere J，et al. Subglottic secretion drainage and objective outcomes：A systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med，2016，44（4）：830-840.

[6] 劉芬蓮，戴麗麗.清除氣囊上滯留物對預防呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].護理實踐與研究，2016，13（5）：23-25.

[7] 秦愛紅.呼吸重癥監(jiān)護室內(nèi)機械通氣相關性肺炎護理對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（13）：147-149.

[8] 姜曼，敖薪.人工氣道管理標準的研究與應用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2016，51（12）：1479-1482.

[9] 欒玲芹，虎磐，劉超，等.間歇聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的Meta分析和試驗序貫分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（18）：4131-4135.

[10] 歐壽六，陳嫦，楊元立，等.比較兩種聲門下吸引方法對ICU機械通氣患者的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（22）：104-105.

[11] 詹夢梅，王建寧，周松，等.間歇聲門下吸引預防ICU患者呼吸機相關性肺炎的Meta分析[J]. 中國護理管理，2018，18（2）：206-213.

[12] 管驊.首次口腔護理時間對氣管插管患者的影響[J]. 護理實踐與研究，2017，14（10）：129-131.

[13] O'Grady NP，Murray PR，Ames N. Preventing ventilator-associated pneumonia：Does the evidence support the practice[J]. JAMA，2012，307（23）：2534-2539.

[14] Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals：2014 Update[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology，2014，35（8）：915-936.

[15] 宗雅娟，吳小忠，周姣，等.氣流沖擊法聯(lián)合間斷聲門下吸引預防氣管插管患者呼吸機相關肺炎的應用效果研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（21）：4865-4868.

[16] 王瑩，馬潔，惠彩紅，等.間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J]. 中華護理雜志，2013，48（1）：22-24.

[17] 高永霞.不同聲門下吸引法用于氣管切開機械通氣患者的效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（10）：1120-1121.

[18] 曾定芬，向明芳，劉真君，等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較[J].中華護理雜志，2012，47（1）：40-42.

[19] 郭凌翔，竇英茹，朱慶捷，等.ICU氣管切開術后患者行聲門下持續(xù)負壓吸引加間斷沖洗的效果分析[J].護理實踐與研究，2019，16（7）：144-146.

[20] 周業(yè)紅，鄒圣強，王銳霞.氣管切開患者吸痰護理的研究進展[J].中華災害救援醫(yī)學，2016，4（11）：655-658.

（收稿日期：2019-12-30）