醫聯體內延續護理在老年糖尿病患者居家安全管理中的應用

杜蓉冰 潘紅英 呂素珍

[摘要] 目的 觀察醫聯體內延續護理在老年糖尿病患者居家安全管理中的應用效果。 方法 選取175例老年糖尿病患者作為研究對象，患者出院后未在我院醫聯體覆蓋范圍內的86例納入對照組，患者出院后在我院醫聯體覆蓋范圍內的89例老年糖尿病患者納入觀察組。對照組按常規模式隨訪，觀察組采用醫聯體內延續護理模式。在干預后6個月評估患者居家安全不良事件的發生率及家居環境危險因素發生率。 結果 干預后觀察組跌倒墜床、漏服或錯服藥、胰島素注射錯誤等發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;居家燙傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后觀察組患者居家環境危險因素明顯少于干預前和對照組，但地板經常有油漬、燒飯時常被油煙所困擾、沙發太軟、站起來吃力等危險因素與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 醫聯體內延續護理模式在老年糖尿病患者居家安全管理上是有效的，可以有效降低居家安全事件發生率。

[關鍵詞] 醫聯體;延續護理;老年糖尿病患者;居家安全管理

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0180-05

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous nursing in medical alliances in the home safety management of elderly diabetic patients. Methods A total of 175 elderly patients with diabetes were selected as the research objects. 86 patients who were not covered in the medical alliance of our hospital after discharge were included in the control group. After discharge， 89 elderly diabetic patients within the coverage of the medical alliance in our hospital were included in the observation group. The control group was followed up in the usual mode. The observation group was given the continuous nursing model in the medical alliance. The incidence rate of adverse safety events at home and the incidence rate of risk factors of home environment were evaluated 6 months after the intervention. Results After the intervention， the incidence rates of falling and falling from bed， missed or wrong medications and insulin injection errors were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the incidence rate of scalding at home was not statistically significant（P>0.05）. The risk factors of home environment in the observation group were significantly less after the intervention than before the intervention and in the control group. However， risk factors such as oil floor stains， disturbances by oil fume when cooking， sofa being too soft and struggling to stand up were not statistically significant compared with those before intervention（P>0.05）. Conclusion The continuous nursing model in the medical alliance is effective in home safety management of elderly patients with diabetes and can effectively reduce the occurrence of home safety events.

[Key words] Medical alliance; Continuous nursing; Elderly diabetic patients; Home safety management

患者居家安全是將在家的不必要傷害降到最低的過程，這些傷害包括外在環境的傷害、護理的傷害及社會等多方面的傷害。美國調查發現，1/3的居家護理患者有過至少一次外傷，超過一半的患者有過壓瘡，跌倒造成的傷害是家庭保健中最常發生的不良事件之一，是導致居家患者受傷甚至死亡的主要原因[1]。在2008年和2013年的調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[2]，老年糖尿病居家安全管理問題日益突出。醫聯體是由三級醫院主導，聯合一定區域內的若干二級醫院和社區醫院組成的上下聯動的醫療模式，是縱向整合醫療資源的一種有效形式[3]。2型糖尿病防治具有綜合性、長期性、復雜性，因此系統的院外干預起著舉足輕重的作用[4-5]。我院在2016年起陸續與40余家社區衛生院、鎮衛生院、縣級醫院建立醫聯體，2018年1～6月借助我院的醫聯體平臺，采用醫聯體內延續護理模式對89例老年糖尿病患者進行居家安全管理，獲得了較好的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～6月在我院收治的老年糖尿病患者175例作為研究對象。出院后未在我院醫聯體覆蓋范圍內的86例患者納入對照組，其中男42例，占48.84%;女44例，占51.16%。文化程度：文盲51例，占59.30%，小學或初中25例，占29.07%，高中以上10例，占11.63%，年齡65～93歲，平均（69.61±3.63）歲。出院后在我院醫聯體覆蓋范圍內的89例患者納入觀察組，其中男45例，占50.56%;女44例，占49.44%。文化程度：文盲53例，占59.55%，小學或初中24例，占26.97%，高中以上12例，占13.48%，年齡65～92歲，平均（68.56±3.79）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：年齡≥65歲者;符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中對糖尿病診斷標準者[6];認知功能正常者;患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并愿意配合各項研究工作。排除標準：有嚴重心理及認知障礙者（如癡呆或重度抑郁癥等）;偏癱臥床老年患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 ?患者在我科住院期間，由我科主管護師以上職稱評估患者是否納入研究，確定納入研究的患者由責任護士建立患者檔案。患者出院時，責任護士對患者的姓名、疾病等基本情況進行記錄，了解患者出院后回家是否在我院醫聯體范圍內，在我院醫聯體范圍內列入觀察組，不在我院醫聯體范圍內納入對照組。

1.2.2 對照組按常規模式進行延續護理 ?患者出院時責任護士進行常規糖尿病健康宣教，如飲食、服藥、運動、復診時間及居家安全注意事項，出院一周后電話隨訪指導。

1.2.3 觀察組在醫聯體模式下進行延續性護理 ?（1）本院糖尿病護理小組為中心，與區域內慶元人民醫院、縉云縣第二人民醫院、麗水南城醫院、麗水富嶺衛生院、聯城街道衛生服務中心、太平衛生院等40家區鎮醫院、社區服務中心組成醫聯體糖尿病護理團隊，由我院提供技術支持。采用央視新聞與中國人口福利基金會聯合提出的《家居環境危險因素評估表》[7]，主要對包括門廊、廚房、客廳、臥室、衛生間、樓道、陽臺、其他的8個層面內容進行評估指導，統一醫聯體內對患者家居環境危險因素進行評估及指導方法，統一居家安全家訪內容。（2）老年糖尿病患者出院時我院責任護士對其進行糖尿病健康宣教，如飲食、服藥、運動、復診時間及居家安全注意事項，并告知患者：“您的資料通過轉診的方式傳給下級的縣、鄉、社區醫院，我們會與下級醫療機構好對接，對您進行持續追蹤”。（3）社區、鄉醫院醫聯體糖尿病護理治療團隊成員收到患者資料后，聯系患者并在一周內到患者家中進行家庭訪視，運用《家居環境危險因素評估表》[7]對患者的居家環境進行評估，并做出相應居家安全指導。并面對面與患者交談和觀察了解患者飲食、用藥情況，發現錯誤及時指導糾正，告知患者居家需要注意的安全問題。（4）首次家訪后每月家訪一次，評估患者居家環境、飲食、用藥情況。利用自制查檢表《患者居家不良事件調查表》，每月調查患者居家跌倒墜床、燙傷、漏服或錯服口服藥、胰島素注射錯誤等情況并記錄。（5）下級機構遇到特殊案例或無法處理的問題及時發微信到醫聯體糖尿病護理團隊群，與我院小組成員討論，共同解決。（6）患者出院半年后，社區、鄉醫院醫聯體糖尿病護理治療團隊成員利用《家居環境危險因素評估表》[7]再次評估，根據家居環境危險因素評估表的建議做出相應居家安全指導。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者居家不良事件發生例數 ?當前中國老年患者居家安全的問題包括跌倒、墜床、傷人或自傷、誤食或食物梗阻、走失、燙傷等問題[8]，結合老年糖尿病疾病因素，自行設計《患者居家不良事件調查表》，調查患者出院半年內跌倒墜床率、燙傷率、漏服或錯服口服藥率、胰島素注射錯誤率。

1.3.2 家居環境危險因素評價 ?采用《家居環境危險因素評估表》[7]進行評價，該評估表的設置主要由我國本土的老年人居住建筑與室內環境發展而來，內容較符合我國老年人的現實狀況[9]。該評價表主要包括門廊、廚房、客廳、臥室、衛生間、樓道、陽臺、其他8個維度共33個條目進行打勾，勾選的數量越多，說明患者居家環境越危險。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院半年后患者居家不良事件發生率比較

觀察組跌倒墜床率、漏服或錯服藥率、胰島素注射錯誤率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組居家燙傷率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 觀察組干預半年后與觀察組干預前及對照組進行家居環境危險因素比較

對照組和觀察組干預前居家環境危險因素比較無差異（P>0.05）;觀察組干預半年后與觀察組干預前及對照組的數據進行統計學分析，發現觀察組干預后門口地墊的邊角卷起或者容易打滑、做飯時需要的調味品放在高處、有松動不穩固的家具等跌倒危險因素明顯少于干預前和對照組（P<0.05）;而地板經常有油漬、燒飯時常被油煙所困擾、沙發太軟，站起來吃力等危險因素與干預前和對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 醫聯體內延續護理可以降低老年糖尿病患者居家安全事件發生率

患者居家安全問題多發于老年人及慢性病患者[10]，用藥錯誤出現在70%的居家護理患者身上[11]，老年2型糖尿病患者由于受到高血糖、胰島素抵抗及正常衰老等因素的影響，導致肌肉萎縮，進而造成軀體靈活性及獨立性降低[12]，老年糖尿病患者也常伴隨很多糖尿病急慢性并發癥，影響患者視力及感覺等。最新發布的國際患者安全目標中，針對患者居家護理提出了相應的患者安全目標。本研究發現醫聯體內延續護理可降低老年糖尿病患者居家跌倒墜床、漏服或錯服藥及胰島素注射錯誤發生率，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組居家燙傷率比較，差異無統計學意義（P>0.25）。通過醫聯體，有上級醫院的正確指導及基層醫院對患者的不斷家訪，深入了解患者居家的情況，糾正患者居家安全隱患問題，糾正患者的不良生活方式，評估患者居家飲食及用藥是否正確，潛移默化的提高患者及其家屬的居家安全意識和自我管理能力，進而降低不良事件的發生率。

3.2 減少家居環境危險因素，可以減少老年患者居家不良事件發生率

觀察組進行家居環境危險因素評估并做出相應居家安全指導，居家安全不良事件明顯減低，例如患者家居環境跌倒墜床率為1.12%，低于對照組的6.98%，與毛曉潤[13]的研究一致，老年人跌倒的發生并不是一種意外，而是存在潛在的危險因素，是可以預防和控制的。而老年人跌倒的預防重在加強一級預防，即控制老年跌倒的危險因素[14]。本研究發現，家居環境危險因素干預后，干預組老年患者進行了積極的改善，居家環境危險因素明顯少于干預前，差異有統計學意義，與李志菊等[15]、李新輝等[16]的研究結果一致。本研究結果顯示，改造率較高的項目主要為簡單易行、力所能及、無需花費資金的項目，如做飯時需要的調味品放在高處、臥室沒有安裝小夜燈、洗澡時洗漱用品并非伸手可及、樓道旁邊堆有雜物等;由于老年患者及其家屬對居家環境危險因素認識不足，經濟來源有限，加之不愿給子女添麻煩，如燒飯時常被油煙所困擾、沙發太軟，站起來吃力、家中地面不平或有門檻、在進入每一個房間或樓梯前，不能開燈等改造率較低;對于樓道方面，除了個別農村自住房，很多都是城市里的樓道，屬于系統工程，工程量較大，也并非患者自身能夠解決，因此呼吁社會各界應通過適老性舊房改造、新房建設、社區建設等措施為老年患者提供安全的居住環境，以減少居家不良事件的發生，從而提高老年患者生活質量。

3.3 醫聯體內延續護理模式下可以使區域內護理同質化，提高基層醫院的護理水平，促進分級診療

醫聯體模式是將區域內醫患資源進行整合，技術、人才等資源共享[17]。延續性護理模式是居家康復患者護理的一種發展趨勢[18]。大多數老年糖尿病患者醫學知識缺乏、健康意識薄弱、記憶力衰退、思維遲緩、接受新知識的能力較低[19]，這些都是導致患者發生居家不良事件的重要因素，醫聯體內延續護理使老年糖尿病居家護理同質化，讓患者不用跑三甲醫院便可以享受到三甲醫院的技術，真正做到技術下沉，并有利于分級醫療、就近醫療的發展。不僅能滿足老年糖尿病患者延續性護理需求，可以使區域內縣、鄉、社區醫院技術得以提高[20-21]。

綜上所述，利用醫聯體內延續護理模式在老年糖尿病患者居家安全管理上是有效的，可以有效降低居家安全事件發生率。目前對老年糖尿病患者居家安全管理的研究較少，很多問題如居家不良事件如何管理，如何上報等問題有待進一步研究，希望本文可以對今后研究老年糖尿病患者居家安全管理問題提供依據。

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（收稿日期：2019-10-24）