DRG醫保支付制度對醫院運營模式改革的影響

陳云霞

摘要：DRG醫保支付制度是我國近幾年醫療體制改革過程中的一項重大舉措，必將會對我國醫療衛生事業的戰略發展造成深遠影響。自2017年我國正式提出DRG醫療保險支付改革以來，確定了30個城市作為DRG醫保支付制度的試點城市，切實的推動了當地醫療衛生事業的發展。本文通過概況總結30個試點城市DRG醫保支付制度實施現狀，從不完全契約理論角度分析DRG支付制度改革對醫院績效管理、成本控制、運營模式的影響機理?？陀^評價了目前國內DRG醫保支付制度對醫院運營模式改革帶來的機遇與挑戰。最后針對醫院在DRG醫保支付制度改革背景下面臨的挑戰，提出了相應的應對建議。

關鍵詞：DRG醫保支付制度;醫院運營模式改革;機遇與挑戰

【中圖分類號】R-0? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-150-03

Abstract： The DRG medical insurance payment system is a major measure in the reform of my country's medical system in recent years， and it will definitely have a profound impact on the strategic development of my country's medical and health services. Since my country officially proposed the DRG medical insurance payment reform in 2017， 30 cities have been identified as pilot cities for the DRG medical insurance payment system， which has effectively promoted the development of local medical and health services. This article summarizes the implementation status of the DRG medical insurance payment system in 30 pilot cities， and analyzes the impact mechanism of the DRG payment system reform on hospital performance management， cost control， and operating mode from the perspective of incomplete contract theory. Objectively evaluate the opportunities and challenges that the current domestic DRG medical insurance payment system brings to the reform of hospital operation mode. Finally， in response to the challenges faced by hospitals in the context of the reform of the DRG medical insurance payment system，corresponding suggestions are put forward.

Keywords： DRG medical insurance payment system; hospital operating model reform; opportunities and challenges

一、前言

自2017年開始，我國正式提出了DRG醫保付費制度，逐步在30個城市開展DRG付費試點運行。通過總結試點運行成果，國家在2019年針對DRG醫保付費制度實施現狀，出臺了具體的試點工作指導政策意見，引導各城市完成大數據病種分組的實踐工作，并基本完成醫院內部對DRG醫保付費制度的適應性改革。本文即在此背景下，期望通過分析DRG醫保制度與醫院運營模式的影響機理，提出DRG醫保付費制度試點實施背景下，醫院運營模式的適應性改革建議。

二、我國DRG醫保支付制度實施現狀

DRG醫保支付制度是2017年由國務院批準的70項醫療衛生事業改革重點工作之一，國務院重點針對我國醫療衛生事業改革現狀，對DRG醫保支付制度的試點運行工作提出了要求。目前，經過幾年時間的試點運行，我國DRG醫保支付制度已經基本形成了較為完善的經辦規程，也摸索出了一套科學有效的DRG付費制度實施模式。一方面，在國際醫保局的指導下，國內各省市三甲醫院按照分級診療原則建立了國家醫保診療分類對照映射數據庫，為各省市推行實施DRG醫保制度提供了統一的醫保編碼標準。另一方面，各試點醫院為了適應DRG付費制度特點，積極建立了滿足DRG醫保付費制度實施需求的信息管理系統，基本實現了醫院診療結算流程的信息化管理，也基本形成了適合醫院診療業務發展類型的結算清單填報規范?？偨Y來說，近幾年我國DRG付費制度實施成效顯著，切實促進了試點醫院的運營模式改革。

三、DRG醫保支付制度對醫院運行模式的影響機理

（一）DRG醫保支付制度對醫院績效管理的影響

DRG醫保支付制度會直接影響醫院的經濟效益，也會對醫療服務績效評價模式造成實質性影響。我國試點醫院實施DRG付費制度時，會按照DRG診療分類權重和醫院具體收支病例數測算出醫院的病例類型組合指數。然后按照DRG醫院病例類型組合指數，進行成本控制、績效評價。因此在醫院實際績效管理中，必須要考慮醫院收治的病例類型結構，按照DRG分類權重，依據病例死亡率、診療技術難度、診療周期、服務效率等角度建立精細化的績效評價指標體系。

（二）DRG醫保支付制度對醫院運營成本控制的影響

DRG醫保支付制度實施會直接影響醫院的盈利狀況，也勢必會對醫院的運營成本控制造成影響。DRG支付制度實際上就是運營經濟學原理，促使醫院在關注病人診療效果的同時，也應該重視提升醫院醫療技術水平，同時將病人作為消費者，提供更加優質的醫療服務。另外，DRG醫保支付制度對于各類病種涉及到的醫療服務項目、藥品費用、醫療耗材費用等收費標準和醫保報銷標準各不相同，這就要求醫院針對各類病種的臨床路徑，進行自上而下的各類病種診療成本核算，對于手術麻醉、ICU診療服務項目、專家醫師會診費用等服務單元的成本核算同樣要針對DRG醫保支付制度改革要求，進行適應性調整。

（三）DRG醫保支付制度對醫院日常運營行為的影響

DRG醫保支付制度不但會促使醫院開展精細化績效管理，同樣在進行運營成本控制時也要更加科學規范。同時，DRG付費制度還會促使醫院為了控制運營成本，提升醫院診療技術水平、降低診療失誤率、控制診療業務風險。這也就使得醫院由原來的只關注治療病人這一運營目標，逐漸轉變為關注醫療技術水平、關注醫療風險控制、關注醫療服務質量等方面，也使得醫院針對運營模式的改革方向更加科學多元，醫院的戰略發展趨勢更加均衡，更為適應市場需求。

四、我國DRG醫保支付制度對醫院運營模式改革的SWOT分析

（一）優勢分析

首先，DRG付費制度促使醫院在不影響診療質量的前提下，更加關注醫療技術和服務質量。有助于醫院培養一批務實的復合型臨床診療隊伍。其次，DRG付費制度更加關注病種帶來的醫療成本的影響。這點也促使醫院對臨床診療階段的監管工作更加重視，采用病種分類的針對性監管模式，控制各類病例的醫療成本，保障患者的安全和經濟利益。最后，DRG付費制度的推行會使得醫院更加關注品牌營造和市場口碑，醫院為了提升其社會認可度，會進一步提升整體醫療服務質量，將醫院的主營業務從雙向需求型業務轉變為服務型業務，強調醫療服務業務的服務屬性，有助于提升醫療護理人員的服務水平。

（二）劣勢分析

DRG付費制度的實施運行需要醫院構建一套完善的硬件軟件系統，醫院需要投入成本采購DRG付費制度的基礎硬件設施設備，加大了中小型醫院的運營成本。另外DRG付費制度運作需要專業的復合型人才，各大醫院目前都缺乏這類人力資源，這也無形中給中小型醫院的發展造成一定的人力資源競爭壓力。同時，我國DRG支付費率的設定目前還沒有一個統一的細節化標準，各地方醫院會依據自身實際患者分類結構狀況，制定各自的DRG成本權重和G-DRG病患分類編碼規則，這使得目前各地區DRG成本核算權重標準混亂，各地區醫院基于DRG付費制度的成本控制效果并不理想。

（三）帶來的機遇

作為一種新型醫療支付費用制度，DRG付費制度的改革給醫院運營帶來了巨大的機遇，其中具體的從以下幾個方面體現出來。第一，這種付費制度促進了分級治療。因為這種付費制度在大醫院方面，鼓勵其對重患進行收治，而對一些輕癥則不提倡進行收治。這與當下國家頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》相吻合，在這指導意見中是要求不同醫療機構對不同疾病的治療進行承擔，逐步實現從全科到專業化治療的過程。因此在分級治療方面，這種收費制度起到了一定的促進作用。

第二，在醫療保障幅度方面，這種付費制度也提高了相應的保障。通過DRG付費制度實施，醫療開支方面能夠得到很大的節約，而這些節約下來的費用將會被利用到醫療保障方面。因此這種付費制度很大的提升醫療的報銷比率，給人們帶來更好的醫療保障。在這種付費制度實施的背景下，醫療資源將會得到合理的分配和使用，給人們帶來更大幅度的醫療保障。

第三，在全國范圍內推行DRG醫療費用制度實施，將有利于推進現代醫院管理制度的改革。在實際的管理制度改革過程中，主要的還是人才管理、激勵制度的建立，而這恰好是這種費用制度實施的基礎。因此在DRG費用制度推行過程中，將需要建立一個獨立自主的用人制度和激勵制度，給當下的現代醫院管理制度帶來了改革和創新，能夠更好地進行醫院的管理。另一方面，這種費用制度在實施過程中，也會對平均住院日、臨床醫療技術水平等方面帶來積極的影響，可以縮短平均住院日，提高相應的技術水平。

第四，在藥價控制和衛生材料消耗方面，DRG費用制度也能夠帶來良好的改善。在推行這種制度過程中，會將藥品和耗材直接納入到醫院成本中，這就會促使醫院在藥品和材料購置方面將會更加的謹慎。在進行藥品和衛生材料購置時，醫院將會對其價格進行全方面的市場調查和對比，從中選取性價比最高的藥品和衛生材料。另一方面，在這種制度推行背景下，將會減少藥品和材料的流通環節，從而能夠對藥品價格和材料損耗方面進行有效的控制。

最后，DRG費用制度也為預付費提供了一定的基礎。因為這種制度的推行是按照定額預付的方式進行費用收取的，即改變原先最大程度收取費用的情況，實行一定比例費用的收取。這在改變傳統按項目收費事后補償的支付方式同時，也失去了一定的自主定價權。但是這種制度的實施也給預付費制度的推行打下了一個良好的基礎。所以，DRG費用制度的推行也是預付費制度實施的一個重要前提，相關部門成員需要對其進行充分地認識，充分發揮其預付費的優勢。

（四）面臨的挑戰

結合當前DRG醫保支付模式在我國醫院體系中應用的現狀來看，這套模式還存在較為顯著的挑戰，這里也結合實際情況進行全面的闡述與分析，給這套模式的全面應用提供相應的支撐。

第一， DRG醫保支付模式是我國醫院信息化改革的重要部分，需要各個醫院建立完善全面的信息化系統，最終才能夠保證這套模式取得更好的成效。在當前我國醫院體系中，病例信息通常都在醫院臨床體系中產生，具體有臨床、病案、信息、醫保等各個部分，同時也需要這些模塊進行高效的信息流通與共享。在這種情況下，醫院就必須要建立強大的信息系統，并貫穿到內部各個部門當中，提高病案信息的流通水平。但是結合當前我國大部分醫院在這方面的實際情況來看，多數醫院的信息化系統建設水平還比較有限，很難給DRG醫保支付模式的全面貫徹提供較好的信息資源支撐，對于各個醫院來說都是一項非常嚴峻的挑戰。

第二，DRG醫保支付模式在貫徹過程中，還面臨著道德風險挑戰。這主要是因為DRG醫保支付模式正使用過程中，可能會引發病組升級、撇脂效應等問題。其中病組升級主要是指醫生利用DRG模式的漏洞，將患者分入到更高等級的病種中，從而得到更高的支付水平。撇脂效應則是指醫生結合患者治療的成本，選擇性將患者分入到合適的DRG組別中，從而獲得更高的利益。這些情況的產生都影響了DRG醫保支付模式的真正價值，最終容易變成醫院謀取更好利益的手段。

第三，DRG醫保支付模式的貫徹使用，使得醫院不得不按照病種進行費用計算，降低了醫院的整體收入，同時也顯著增加了醫院的財務風險。在這個過程中需要注意的是，如果DRG醫保支付模式中的一些標準不合理，就會產生超支情況，使得醫院承擔更多的財務風險，降低了醫院的經濟收益。特別是那些基層轉診重癥患者會產生更多的雙向轉診情況，導致醫院所承受的經濟壓力更大，也就更容易發生虧損，不利于醫院的長期發展。

第四，DRG醫保支付模式的全面貫徹需要醫生具有較高的病歷書寫能力。這主要是因為這套模式的使用，需要進行疾病分類編碼技術，同時還要實現手術與操作編碼的高度統一化。在這種情況下，醫生就必須要掌握完善全面的病歷分類編碼知識，同時還要在工作過程中熟練使用這項技能。但當前有相當一部分醫生對于疾病分類編碼技術的掌握水平比較有限，僅限于了解編碼內容，很難熟練使用。不僅如此，DRG醫保支付模式的使用還需要醫院編碼員能夠深入了解編碼原理與標準，進行DRG的合理分組。但是目前有很多編碼員對于ICD編碼等知識的掌握有限，同時臨床知識與經驗也有一定不足，使得編碼工作很容易遇到較多的阻礙。這些情況都給DRG醫保支付模式的全面應用帶來了顯著挑戰。

五、我國DRG醫保支付制度實施背景下醫院運營模式改革建議

（一）加強醫院信息化建設

針對DRG試點醫院的實時現狀，醫院要重視建立完善的信息管理系統，加強醫院對收費分類管理和藥品分類管理等管理效率。同時通過建立醫院內部的信息管理平臺，加強病案部門與各診療部門的數據溝通，做好各診療項目的數據上報和成本核算工作，為后續的診療項目成本控制、付費方式制定等工作提供數據支持。

（二）加強醫院的臨床路徑管理

醫院DRG付費制度的精細化實施需要更加科學規范的臨床路徑管理支持。首先，要建立規范的醫療行為監管評價指標，依據各類病種的基本特征，制定各病種的住院率、治愈率、成本預算等臨床診療業務的運作要求。同時，針對重癥患者的臨床診療則可以將其分解為住院期間費用和診斷期間費用兩大塊，按照不同的付費核算標準，開展預付費收費方式。另外，針對DRG付費制度特點，醫院應該進一步加強對臨床診療過程中藥品、耗材的成本控制，切實從成本控制角度，在保證診療質量的前提下，盡可能的降低病患的住院診療時長，降低診療期間藥品、耗材的成本。最后，醫院還應該建立完善的臨床診療監管機制，從管理模式規范、技術規范、服務水平規范三個角度對臨床診療業務進行監督管理，切實的將績效管理、成本管理、技術管理落實到臨床診療業務的事前、事中和事后，避免臨床診療階段出現一些不合理的成本支出。

（三）將醫院運營成本預算與運營成本控制有機結合

醫院應該從自身功能定位和戰略發展方向出發，深入分析目前醫院的主營業務運營模式，明確醫院現階段的收支結構，然后結合DRG付費制度對醫院主營業務盈利模式的影響，從治療費、診查費、手術費、住院費、護理費、藥品費用等費用類型角度制定針對性的醫院運營成本控制標準。然后從收支平衡角度入手，適當調整一些高診療技術難度病種的診查費、治療費、手術費等醫療技術費用，降低一些藥品費、住院費、診療耗材費用等費用的盈利權重，通過這種醫院自身收費模式的調整，適應DRG付費制度改革，保證醫院主營業務的基本收支平衡，控制醫院運營成本。

（四）積極為DRG支付體系改革培養復合型專業人才

DRG支付體系實施需要信息技術、醫療技術復合型人才，DRG分組過程匯總的ICD編碼工作既需要編碼員具備病案管理軟件的操作技能，還有掌握醫院DRG付費制度、醫療評價、醫院管理等一系列醫療管理制度。同時也需要編碼人員對醫療技術難度評價等級有一定的了解。目前針對國內普遍缺少DRG支付體系復合型人才的現狀，醫院可以通過院內實習培訓的形式，讓編碼員跟隨臨床醫生進行查房，補充自身醫療知識，也可以抽調部分優秀臨床醫療管理人員進行病案管理軟件以及信息化平臺操作技能的培訓，為醫院DRG支付體系的建設和運行提供人才保障。

結論

DRG付費制度是目前國際公認的最為先進的醫院收付費方式，其在提高醫院服務水平、調節醫保基金、患者、醫院三者關系方面具有顯著優勢。近幾年我國DRG付費制度試點實施成效顯著，但相較于歐美國家來說仍有差距。本文人員，DRG付費制度的實施對醫院來說既是機遇又是挑戰。醫院只有從自身戰略發展方向和功能定位角度出發，積極配合國家進行收付費制度改革，構建院內信息化管理平臺、規范醫療行為、優化醫院臨床路徑管理、培養復合型人才隊伍，才能更好的適應DRG付費制度改革帶來的醫療市場營銷，為醫院謀求更好的發展前景。

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