不典型羊水栓塞2例

劉璐

【中圖分類號】R246.5? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-165-01

例1.患者36歲，住院號379708，孕3產1，平時月經不規律，末次月經不清，彩超估計預產期2018-04-11，現孕37周左右，因“孕足月，腰酸4小時”，于2018-03-20-23：31入院待產，孕程順利，常規產前檢查無異常，03-20-19：00感腰酸，無腹痛，無見紅及陰道流夜，23：00入院待產。患者無浮腫，無頭痛頭暈，無心慌胸悶等不適。否認既往特殊病史，入院查體：T：36.3℃。P：85次/分，R：18次/分，BP：125/74mmHg。產科檢查及彩超估計胎兒3000g左右，宮頸1.0cm，質軟，宮口未開，胎膜未破，骨軟產道無異常，胎心監護反應型，見不規則宮縮，心電圖及實驗室檢查均無異常，自然觀察待產，宮縮無加強，至03-23-06：30早餐后突發抽搐，意識喪失，面色蒼白，雙眼上翻，口角歪斜，持續30秒左右自行緩解，意識恢復，測血壓96/58mmHg，5分鐘復測120/63mmHg，心率74次/分，末梢血糖6.6mmol/L，胎心監護正常。追問病史：否認“癲癇”史，其婆婆訴03-20日晚入院前約22：00于家中出現一過性“寒顫”，余無特殊異常，當日10：30擬“G3P1孕足月待產LOA? 臍帶繞頸? 抽搐待查 癲癇？子癇？”行剖宮產，手術順利，術中見羊水清，LOA位取一2500g女嬰，Apgar評分10分-10分，胎盤胎膜自然剝離娩出完整，宮縮良好，出血不多，術中患者意識清晰，血壓平穩。12：00術畢安返病房，予抗生素預防感染，縮宮素加強宮縮，營養支持等治療，持續心電監護，13：25患者突然出現呼吸困難、憋喘，神志清楚，腹部切口無出血，子宮輪廓清，按壓宮底陰道少許暗紅血，尿量少，予面罩高流量吸氧，地塞米松20mg靜推，同時聯系心內科及ICU醫生會診，14：19血壓114/37mmHg，轉入本院ICU，繼續按羊水栓塞搶救，匯報科主任及值班領導，予正壓通氣輔助呼吸，氫化可的松及鹽酸罌粟堿應用，急查動脈血氣、血常規、凝血功能。不符合羊水栓塞表現，腹部彩超排除腹腔內出血，胸部CT：心臟大小、形態未示明顯異常;兩肺間質性肺水腫，兩肺下葉膨脹不全，兩側胸膜腔積液。患者一直神志清楚，18：00訴胸悶稍好轉，BP：T37.1℃，104/56mmHg，P：130次/分，氧飽和度97%，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，宮縮好，陰道少許暗紅血，18：10復查血常規：白細胞6.88*10^9/L，紅細胞：3.01*10^12/L，血紅蛋白濃度：84g/L，血小板：73*10^9/L.凝血功能：凝血酶原時間：24.60S，國際標準化比值：2.22，部分凝血活酶時間：72.60S，凝血酶時間：28.00S，纖維蛋白原0.93 ，D二聚體：>20mg/L。再次考慮羊水栓塞，引起DIC，急予輸注血漿、冷沉淀、懸浮少白紅細胞，再次匯報科主任、院總值班及分管院長，于22：30轉入徐州市第二人民醫院，轉運途中患者胸悶無加重，問答清楚，精神欠佳，追蹤隨訪患者經無創輔助呼吸支持，抗生素加強抗感染，間斷輸注血漿、纖維蛋白原、血小板等治療20天，痊愈出院。

例2.患者30歲，住院號118539，孕2產1，孕39+5周，陣發性腹痛2+小時，于2014年1月26日03：00急診入院，孕期常規產前檢查無異常，否認既往特殊病史，入院查體：T：36.5℃。P：71次/分，R：18次/分，BP：121/70mmHg。產科檢查及彩超估計胎兒3500g左右，宮頸0.5cm，質軟，宮口容指，胎膜未破，骨軟產道無異常，胎心監護反應型，宮縮30-40秒/5-6分鐘，心電圖及實驗室檢查均無異常，自然待產至04;10左右腹痛加重，宮口開大8：0cm，患者由待產室進入產房途中突發一過性寒顫，持續30秒左右，自行緩解，測血壓、胎心、指脈氧均正常，04：25宮口開全，上臺后人工破膜，羊水清，04：42順利分娩一3400g男嬰，04：48胎盤胎膜自然娩出完整，陰道大量暗紅色出血，迅速雙手按摩子宮，同時應用縮宮藥物，宮縮好轉，但仍出血不止，仔細檢查軟產道，會陰Ⅰ°裂傷，無出血，其他未發現異常，出血來自宮腔，予持續按摩子宮，開放雙靜脈通路，液體支持，補充葡萄糖酸鈣，地塞米松預防性靜脈推注，同時抗生素預防感染，縮宮藥物維持等處理，出血稍減少，但仍持續不間斷出血，估計出血約1500ml，輸注懸浮少白紅細胞4u，患者一直意識清醒，血壓平穩，于08：45轉往上級醫院，后熟人反饋患者恢復良好，具體治療不詳。

討論 羊水栓塞是產科極其罕見的并發癥，本院經歷的這兩例患者均為經產婦，例1術前數小時出現“一過性寒顫”、“抽搐”癥狀;例2產前半小時出現“一過性寒顫”。1例表現為首先呼吸循環衰竭，剖宮產回病房后才出現，病情緩慢隱匿;2例 則表現為難治性產后出血 ，與單純宮縮乏力出血不一樣，對宮縮藥物不敏感;因此，羊水栓塞雖然少見，而我們作為產科醫生不能心存僥幸，平時在臨床工作中應多總結經驗，早期識別，對及時干預、阻斷其病情進展，盡早為病人贏得搶救時機，具有重要意義。

參考文獻

[1]吳小敏、林卡妮.羊水栓塞的早期診斷及處理體會[J].中國保健，2017，（21）：137-138.