青少年多發性埋伏額外牙1例報告并文獻復習

張涵，李愛霞，徐楠，馬冉

(1.鄭州大學第一附屬醫院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052；2.平頂山市口腔醫院 口腔正畸科，河南 平頂山 467000)

額外牙，表現為除正常牙外額外的牙齒[1]，是一種常見的牙齒數目發育異常。目前，額外牙的病因尚不明確。通常額外牙無明顯癥狀，但可對頜骨和牙弓中的正常牙齒產生不利影響[2-6]，如恒牙遲萌或恒牙埋伏阻生、牙列不齊、鄰牙牙根吸收、含牙囊腫等。額外牙可單發或多發，一般以3個以及3個以上的額外牙稱為多發性額外牙，全口多發性額外牙少見。額外牙可埋伏于上頜中切牙區、前磨牙區、智齒區等，最常發生的是上頜前牙區，其次是上下頜前磨牙區[7]。本文介紹了1例前磨牙區多發性埋伏額外牙病例，現結合相關文獻報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料患者，男，12歲，以“前牙不能咬物”于2015年7月7日在鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科就診。患者無系統性疾病，無外傷史，家族中無類似錯合畸形，無正畸治療史。雙側面部基本對稱，側貌直，張口度及開口型正常，雙側顳下頜關節無壓痛，張口無彈響?？趦葯z查：恒牙列期，牙體硬組織無明顯齲壞，無松動，11、21牙均向近中扭轉。上頜牙列中度擁擠，下頜牙列輕度擁擠，前牙區開合Ⅰ度，左側磨牙中性關系，右側磨牙近中關系，下頜中線左偏4 mm，牙周一般情況可?？谇诲F形束CT(cone beam CT，CBCT)重建全景片(圖1)示：上下頜恒牙均已萌出，雙側上下頜后牙區存在埋伏額外牙共4顆，分別位于14、15之間，24、25之間，43、44間及45、46間根尖區；CBCT矢狀位及水平位影像(圖2)示：4顆埋伏牙均位于相鄰正常恒牙之間根尖舌側，牙根均尚未形成，有囊壁包繞，邊緣光滑，界限清楚。

箭頭→示患者頜骨內存在多個埋伏額外牙。

A為水平位圖像示上頜左右前磨牙區腭側各見一額外牙；B為水平位圖像示右下頜前磨牙區腭側見兩顆額外牙；C為矢狀位圖像示上頜14、15間根尖區及45、46間根尖區各見一額外牙；D為矢狀位圖像示24、25間根尖區見一額外牙；E為矢狀位圖像示43、44間根尖區見一額外牙。

1.2 診斷與治療計劃診斷：(1)雙側上下頜埋伏額外牙(4顆) ；(2)安氏Ⅲ類錯頜畸形，前牙區牙列擁擠伴開合。擬定治療計劃：(1)分次拔除口內多個額外牙；(2)正畸治療前牙區牙列擁擠及開合。由于患者額外牙數量較多，且埋伏位置較深，未見明顯病理變化，與相鄰牙齒根尖相近，勢必影響正畸治療中正常恒牙的移動，同患者及患者家屬說明治療計劃后，患者及患者家屬同意暫緩拔牙，未對患者進行任何治療，擬定期復查額外牙生長情況后再進行治療。

1.3 治療進展4 a后患者來鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科復查，未訴特殊不適。再次拍CBCT(圖3、4)示：前磨牙根尖區額外牙上方骨硬板消失，牙根發育至8期，無明顯彎曲，較鄰牙短小，與鄰牙牙根位置較近，且有繼續生長的趨勢，正畸治療前需拔除，經與口腔頜面外科會診，由于患者額外牙數量較多且埋伏生長于頜骨較深處，建議患者局麻下分次行舌(腭)側額外牙拔除術。擬定治療計劃：拔除上下頜多個埋伏額外牙后行正畸治療。同患者及患者家屬說明治療計劃及治療風險后，患者及家屬因擔心拔除手術創傷較大，選擇暫不治療，故未對患者進行任何處理，可定期隨訪觀察，若出現鄰牙牙根吸收或者囊腫等繼發病變，應及時處理。

圖3 4 a后復查CBCT重建全景片(2019年9月27日)

A為上頜左右前磨牙區腭側額外牙根管壁密度增加，牙根長大；B為右下頜前磨牙區腭側見兩顆額外牙的根管壁密度增加，牙根長大；C為14、15之間埋伏額外牙；D為24、25間根尖區額外牙；E為43、44之間埋伏額外牙；F為45、46之間埋伏額外牙；C～F為埋伏牙與鄰牙牙根位置近，牙根基本發育完成，根尖孔尚未閉合。

2 討論

額外牙為一種牙齒數目增多的發育異常，通?；颊邿o明顯自覺癥狀，多在經X線檢查其他口腔疾病時被發現。額外牙是造成牙頜畸形的常見原因之一。目前，額外牙的發病機制尚不明確，大多數研究認為主要與遺傳因素和環境因素有關[8]，額外牙的發病機制形成了多種學說[2,9-10]，如返祖現象、牙胚分裂學說、牙板過度活躍學說、遺傳因素等，其中被絕大多數人支持的是牙板過度活躍學說，該學說認為上皮細胞與間充質之間信號通路程序性細胞死亡缺陷的失敗，上皮細胞的過度增殖導致了額外牙胚的形成，同時也為額外牙大多從舌側生長提供了理論依據。

正常人群中，額外牙在恒牙列中發病率較高，為0.1%～3.6%，乳牙列中發病率為0.3%～0.8%[11]。埋伏額外牙男性患者的發生率多高于女性患者[2]。國外文獻報道的一組額外牙病例中，單個額外牙最多見，占76%～86%，2個額外牙占12%～23%，3個及以上額外牙少見，占1%[12]。多發性額外牙一般伴發全身系統性疾病，如Gardner綜合征、顱骨鎖骨發育不全、Fabry Anderson’s綜合征、Ehlers-Danlo’s綜合征等[13-14]，本例患者并無系統性疾病，可以診斷為非綜合征性多發性額外牙，此類額外牙少見。埋伏額外牙可以根據位置和形態進行分類[2,15]，在乳牙列，形態通常為補充型或錐型，恒牙列中出現的額外牙的形態變化較多，可以劃分為4類：(1)錐型額外牙，是恒牙列額外牙中最常見的類型，牙根在恒中切牙發育前形成或者在恒中切牙發育階段形成，通常位于上頜中切牙之間；(2)結節型額外牙，此類額外牙形態較錐型額外牙大，有1個以上的牙尖或結節，比錐型額外牙發育晚，常對稱分布于上頜中切牙腭側；(3)補充型額外牙，有正常牙齒形態的額外牙，多發生于下頜前磨牙區；(4)牙瘤，盡管尚未被普遍接受，但大多數人認為牙瘤是一種錯構瘤畸形。另外，劉憲光等[7]對558例額外牙患者共804顆額外牙進行了臨床研究，結果顯示606顆(75.37%)發生腭(舌)側移位，103顆(12.81%)發生唇(頰)側移位，95顆(11.81%)位于正中位，額外牙主要發生于牙列腭側。CBCT檢查可以觀察到本例患者的多個額外牙均位于牙列腭側，上頜前磨牙根尖區的2個額外牙有1個牙尖，與相鄰正常恒牙形態不同，與錐型額外牙較相近；而下頜前磨牙根尖區的2個額外牙有2個牙尖，與正常鄰牙形態相似，可診斷為補充型額外牙。

埋伏額外牙的診斷與定位一般可采用根尖片和全景片進行檢查，但是由于顯示的是二維圖像，往往圖像與周圍組織有重疊，不能清晰觀察到埋伏額外牙及額外牙與鄰近牙齒位置關系的立體形態，無法準確評估復雜埋伏額外牙頜骨內的位置。口腔錐形束CT是一種目前口腔臨床普遍應用的影像學檢查技術，其有著輻射量低、圖像清晰、操作方便的優點，患者更容易接受，通過CBCT檢查可以獲取埋伏額外牙立體、直觀的三維圖像，可準確反映埋伏額外牙的位置、形態、與鄰近組織結構的關系，從而更好地指導外科手術診療工作[16-17]。正畸醫生也可以應用口腔CBCT對伴發額外牙的正畸患者設計完善的治療方案，在拔除額外牙的基礎上繼續進行下一步正畸治療。對于埋伏額外牙的治療方法，主要是拔除和保留觀察[18]。目前學術界對埋伏額外牙的拔除時機尚存爭議，但國內外絕大多數研究認為，對影響正畸治療、有明顯并發癥的埋伏額外牙應盡早拔除，越早拔除，預后越好。對于完全骨內埋伏、對周圍的牙根無影響、無囊腫等病理性改變的額外牙可以采取保守觀察，定期復查，根據具體情況決定是否拔牙治療[1-2,7,19]。本例青少年患者為恒牙列，CBCT檢查提示頜骨內存在多個埋伏額外牙牙胚，三維立體圖像顯示埋伏額外牙的位置較深(以下頜前磨牙根尖區的額外牙為甚)，與鄰近恒牙位置關系尚不緊密，若此時拔除，手術創傷較大，為減少對患者的傷害，可采取保守的觀察治療，定期復查以觀察埋伏額外牙發育，與鄰近牙齒位置關系等情況。當發現額外牙對恒牙有影響，位置較近時，早期拔除埋伏牙，以避免引起牙根吸收、牙源性囊腫等并發癥。

額外牙的發育比相鄰恒牙晚，所以X線觀察到正常恒牙已發育完成，而絕大多數的額外牙牙根仍未發育完成[20]。Kreibord等[21]的研究認為額外牙的發育與第一恒磨牙相比延遲4 a。本例患者初診發現的埋伏額外牙牙胚已經形成，4 a后的CBCT矢狀位影像顯示額外牙牙根接近形成，根尖孔仍未閉合，表明該患者埋伏額外牙的生長發育時間應該更長些，與Kreibord等[21]的研究有所差異，可能是與種族、環境有關。但是同樣說明額外牙有自己的生長發育時間，與正常恒牙的發育有所不同。

綜上所述，多發性額外牙患者較少見，額外牙大多埋伏生長于頜骨內，口腔臨床檢查不易發現，而且額外牙的生長發育較正常恒牙晚，存在延遲性萌出。所以除臨床檢查外，影像學檢查十分必要，通過CBCT檢查進行早期有效判斷埋伏額外牙生長發育變化、同鄰牙位置關系，之后由多學科綜合制訂完善的治療方案，對防止額外牙引起的并發癥，及治療埋伏額外牙具有重要意義，本報告可為有關額外牙的臨床研究提供一些參考資料，對于額外牙的發病機制和診治還需進一步臨床研究進行論證。