基層醫療衛生機構補償機制改革績效考核信息系統設計

郭 一 江 濤 胡盈盈 唐光明

(浙江省衛生計生信息中心 杭州 310006) (萬達信息股份有限公司 上海 201112)

1 引言

補償機制改革是公立醫院改革的重中之重。隨著醫改持續深化，全國各地諸多市級和縣級公立醫院都對補償機制改革展開積極探索并取得良好成效，既提升精細化管理水平，又推動醫院轉型發展[1-3]。針對基層醫療衛生機構內生動力不足和財政資金使用績效不高等問題，2015年浙江省財政廳和省衛生健康委聯合調研，選擇嵊州市等4個地區開展基層醫療衛生機構補償機制改革試點。在探索總結、第3方評估等基礎上于2017年發布全面推廣的實施意見和信息化建設需求指南，2018年該項政策已推廣到全省30個縣(市、區)。基層醫療衛生機構補償機制改革對社區衛生服務的績效評價工作提出較高要求[4]。以往社區衛生服務績效評價工作主要以手工方式進行，不僅耗費大量人力、物力，而且管理部門難以及時掌握轄區機構的運行狀況，更難以具體到個人績效。當前我國信息化技術飛速發展，其便捷性、及時性、精確性已被社會所認同。將先進的信息化技術應用到社區衛生服務績效評價工作中可以為管理部門的財政支付與補貼發放提供科學依據，從而提升社區衛生服務機構整體績效。

2 業務功能需求(圖1)

圖1 業務功能需求

2.1 明細數據全量采集

對接醫院信息系統、電子健康檔案、婦幼保健、計劃免疫、嚴重精神障礙患者、肺結核專項等各類業務系統進行數據采集。采用數據庫容災、平臺主動抓取、同構系統數據同步等方式采集原始明細數據，再進行標準化、結構化表達、組織和存儲。實現對基層工作人員工作量數據的注冊、全量采集和存儲。

2.2 建立基層醫療衛生機構和基層醫務人員主索引

由于醫務人員多點執業、工作調動等原因，醫務人員會在不同醫療機構之間流轉。需要將醫療機構執業許可證登記號和基層醫務人員身份證號作為機構和個人的唯一識別標識，提供跨機構、跨應用軟件識別，確保業務工作量在基層醫療衛生機構、服務團隊(科室、站點等)、個人多個層級均具有明確歸屬。

2.3 數據質量控制

考慮到基于補償機制改革績效考核信息系統需要對接的應用系統多、采集數據量大、數據采集環節多、數據反復應用加工等因素，需要建立融合于業務系統集成平臺和業務應用系統的數據質控管理體系，貫穿于業務應用系統、數據對接和考核評價等過程中。實現考核數據源質量管理、采集監控、加工規則監控和業務質量考核等方面的自動化質控，確保數據質量合規性、完整性、客觀性、準確性和一致性。

2.4 構建考核指標數據庫

考核指標數據庫面向主題，實現基層醫療衛生機構和基層醫務人員個體在特定間隔時間內的標化工作量計算。其數據最小單位屬性包括各種不同業務類型、最小核算單位、最小核算時間等，以滿足各種不同業務類型、統計口徑、對象層次、時間段等維度核算和查詢分析。

2.5 實現機構和個體兩級績效考核

基于業務數據集成平臺和考核指標數據庫，建立機構和個體兩級績效考核體系。以月度、年度考核方案的形式，支持服務數量、服務質量、滿意度等多維度考核指標、各類權重、績效核算公式、核算周期的可配置化和核算自動化，實現考核指標數據查詢、下發、對賬、填報、確認、審核、評定、撥付、核算分配等考核全流程電子化管理。

2.6 統計分析

基于統一、開放的區域業務數據集成平臺，使用傳統商務智能(Business Intelligence，BI)和大數據技術相結合的形式，實現對基層醫療衛生機構工作當量指標進行圖形化展示、綜合排名、業務趨勢分析、補償資金估算和異常業務預警提醒等功能。同時采用移動APP和微信公眾號等方式建立移動應用，作為桌面應用的有益補充和擴展，實現基層醫務人員的移動應用、事務查詢和自我管理，以及財政及衛生業務人員的移動管理。

3 技術框架

3.1 概述

信息化技術始終為業務服務，從業務需要出發，在具體業務開展中得到驗證。基層醫療機構績效考核業務可分為機構、服務團隊(科室、站點等)、醫務人員個人3個層級，業務系統數據采集需要細化到每個醫務人員，基于基層醫療衛生機構、服務團隊(科室、站點等)、個人多個層級實現考核指標數據精細化采集和存儲。具體可分為基層醫療衛生機構明細業務數據集成平臺、數據采集體系、指標管理體系和考核指標數據庫4個部分。

3.2 技術實現

3.2.1 基于“服務器+代理”的面向服務架構(Service Oriented Architecture，SOA)[5]將應用程序的不同功能單元通過松耦合接口(獨立于實現服務的硬件平臺、操作系統和編程語言)聯系起來，企業服務總線支持動態查詢、定位、路由等功能，實現服務動態交互。

3.2.2 標準化 參考HL7模型，采用Web Service技術實現，對系統交互的接入方式進行標準化[6]，從而實現各種系統數據標準化、結構化表達、組織和存儲。

3.2.3 相關業務系統改造 同步開展業務應用系統新建或生產工具化改造(包括數據過程性記錄、合規性記錄和源數據質控等)，對個別暫不具備業務應用系統的指標提供輔助錄入數據接口。

3.2.4 數據倉庫 主要通過提取-轉換-加載(Extract，Transform and Load，ETL)技術將數據從來源端經過抽取、交互轉換、加載整合到一個數據倉庫和全局視圖，再利用合適的查詢分析、數據挖掘、聯機分析處理等工具對其進行分析和處理，為管理決策提供支持。

3.3 技術架構

3.3.1 概述 系統基于當前主流平臺架構，采用較為成熟的技術手段，通過對考核相關指標數據最小顆粒度的采集形成實現績效考核等功能所需的完整數據集，構建集數據采集、加工、存儲、質控等為一體的基礎功能平臺，為實現考核應用、綜合管理、智能監控等目標提供支撐。業務數據集成平臺技術框架結構，見圖2。

圖2 業務數據集成平臺技術框架結構

3.3.2 接入層 補償機制改革績效考核信息系統的數據來源，主要指運行在基層醫療衛生機構的基本醫療、基本公共衛生等與醫務人員工作相關的業務應用系統，通過基層醫療衛生機構業務數據中心的數據通道接入補償機制改革績效考核信息系統，按照系統所定義的標準上傳統計及個案數據。

3.3.3 服務層 業務數據集成平臺通過服務層實現一系列數據交換服務，實現對接入層數據的注冊、采集、存儲、加工，為數據進一步量化分級提供技術支撐。

3.3.4 數據層 通過服務層將接入層數據及量化分級數據進行分類存儲，按照主題的形式存儲，包括考核對象資源庫、個案資源庫、考核指標數據庫，實現按考核業務類型、考核對象、考核時間等維度的數據運算。

3.3.5 質控層 補償機制改革績效考核信息系統涉及應用系統多、數據量大、采集環節多、反復應用加工，應構建全方位數據質控體系，以確保數據質量的完整性、客觀性、準確性、一致性。質控層應貫穿于數據層、應用層之間，其建設應考核數據源質量管理、數據采集監控、數據加工規則、業務質量考核工具等，其中數據源質量管理由產生數據源的業務系統通過加強自身質量控制功能來實現。

3.3.6 應用層 實現平臺數據具體應用和前臺展現，包括考核對象管理、滿意度調查、考核管理，及質量考核、監督、管理、評價、服務等具體業務內容。

3.3.7 門戶層 系統應用面向特定用戶發布的渠道，根據績效考核系統使用及信息發布特點，一般包含門戶應用、郵件封裝、移動應用等。

4 功能設計

4.1 人力資源管理

基層醫療衛生機構醫務人員信息是績效考核的基礎數據，是實現工作量個人歸屬的唯一保障，建立基層醫療衛生機構人力資源管理體系可以將指標工作量數據具體定位到某個醫務人員，為人員工作量績效考核提供精細化數據支撐。

4.2 基層醫療衛生機構財政補償考核體系

基于平臺指標數據，支持從工作數量、工作質量、滿意度等多個維度對考核方案進行配置維護，包括方案類型(月度和年度)、考核指標選取、工作當量單價、多重權重系數、指標運算算法、具體考核結果計算方法等，支持考核方案關聯應用。可針對不同基層醫療衛生機構配置不同考核方案，配置完成后可發布應用對應的考核方案。引用分類、順序數據的考核項目(如工作質量考核方案)，其值域應支持分類、順序、數值數據(含相對數)，支持第3方分類、順序數據的轉換和運算，如合理用藥系統、電子病歷系統等。

4.3 基層醫療衛生機構內部考核體系

基層醫療衛生機構可以對機構內部考核所需指標進行統一新增、管理、維護和刪除，除管理部分統一采集的數據外，還可配置個性化指標項，由業務應用系統上傳相應數據。可針對不同服務團隊(科室、站點等)和個人配置不同考核方案，配置完成后可發布應用對應的考核方案。引用分類、順序數據的考核項目(如工作質量考核方案)，其值域應支持分類、順序、數值數據(含相對數)，支持第3方分類、順序數據的轉換和運算，如合理用藥系統、電子病歷系統等。

4.4 綜合管理及智能監控

基于統一、開放的數據集成平臺，提供相關智能分析界面，為輔助決策服務，實現對基層醫療衛生機構績效指標的圖形化展示和業務趨勢分析、預警，對各基層醫療衛生機構的預設績效指標進行綜合排名，對預設指標項異常變化進行預警提醒，根據已有生產數據和輔助錄入數據對當前補助金額進行計算，對趨勢補償金額進行估算，綜合后形成補償金額趨勢分析圖表，對趨勢補償資金超過預設范圍的情況進行預警提醒。

4.5 移動端管理及應用

移動應用是 PC 端應用的延伸，可打破醫務人員固定工作場所局限性，提升工作效率，也可為業務管理人員提供友好的管理界面和及時的管理事務提醒。移動應用采用 APP、微信公眾平臺等方式，為移動數據采集、個人事務管理和業務管理分析提供便利。

5 基層醫療衛生機構考核流程

5.1 外部考核流程(圖3)

圖3 縣級對基層醫療衛生機構績效考核流程

5.1.1 維護考核指標，制定方案 考核指標包含數量(含標化當量)和質量考核指標(含指標權重)。關聯考核指標維護考核方案，制定補償金額核算辦法。

5.1.2 指標數據收集、核算、質控、審核 根據配置好的考核辦法定期下發考核數據到基層醫療機構，基層醫療機構對采集數據進行核對，無法采集的數據進行手工填報，數據核對通過后提交到業務管理科室進行審核。

5.1.3 方案執行，評定并存檔 指標數據審核通過后，自動執行考核方案，核算出各基層醫療機構補償金額，補償金額無誤后對各醫療機構補償金額進行評定并存檔。

5.1.4 財政撥付，機構查詢 考核結果評定存檔后，財政按照考核結果進行資金撥付，考核機構可查詢到考核結果數據。

5.2 內部考核流程(圖4)

圖4 基層醫療衛生機構內部考核流程

5.2.1 維護科室指標、標化值，制定考核方案 在考核前將考核指標(含標化值)綁定到科室上，制定考核方案。

5.2.2 指標數據收集、審核 根據考核方案定期下發科室指標到各科室，各科室對系統采集的數據進行核對，對無法采集的數據手工填報，數據采集完成后提交到業務管理科室審核。

5.2.3 執行考核方案、評定并下發 科室指標數據審核通過后，自動執行考核方案，核算出考核結果。考核結果無誤后，對各科室考核結果進行評定，下發考核結果到各科室。

5.2.4 績效工資分配 考核結果下發到各科室后，科室負責人依據個人工作量將考核金額分配到個人。

5.2.5 維護可變薪酬 科室負責人將考核結果分配到個人后，維護好獎罰及其他可變薪酬，自動匯總到全院薪酬報表中。

5.2.6 院長確認 全院薪酬報表產生后，院長進行確認，無誤后院內財務按照薪酬報表進行發放并存檔。

6 應用案例

浙江省嵊州市于2016年開始基層醫療衛生機構補償機制改革績效考核信息系統的建設，已成功對接區域醫院信息系統、電子健康檔案、家庭醫生簽約、預約轉診等10多個系統，實現業務工作數據的自動化、全量化、精細化采集，僅有肺結核轉診、兒童中醫藥、院外免疫接種3部分的數據需要在系統中手工補報。將醫療機構執業許可證號和醫務人員身份證號作為唯一標志對數據進行清分，使每項工作量數據都有明確的機構和人員對應。數據質量是決定考核精確度的關鍵。嵊州市在數據生產端、采集端和核算端進行多元化數據質控，確保數據的完整性、規范性和準確性。在確保數據采集質量的前提下，根據當量核算規則對不合規當量進行自動核減，將核減結果數據在系統前臺進行顯示。目前正在完善按規則核減模塊，以實現每筆被核減工作量的人員和核減原因精細化展示，為醫療機構提高業務規范性、加強監管提供依據。在此基礎上系統可根據考核指標在要求的時間點自動計算出工作當量，進行資金審核與評定、撥付。通過監管分析模塊使業務管理人員利用數據進行精準分析，從而實現動態監管、分析預警和輔助決策。

7 結語

2017年系統共核減9.2萬個當量，折合補償金額約107萬元。通過異常情況監管跟蹤到小處方分解、慢性病管理級別不合規更改等問題，定位具體責任人并進行相應處理。在決策輔助方面，為業務管理人員決策提供輔助分析數據。嵊州市財政局、衛健局基于數據分析，結合基層存在的問題和政策需要，對2018年度補償指標進行調整，新增7個考核指標，包括提高門診延時服務和慢性病門診服務的當量標準、區分面對面隨訪和電話隨訪當量標準。及時優化完善信息系統功能，增加系統采集和核算內容，提供技術和數據支撐。