公立醫院DRGs病種成本效益分析探索

陳利娜 張麗華

[摘 要]本文通過搜集ZN醫院2018年病案首頁及成本工作量數據，運用費用成本轉換法測算病種成本和損益。由收集的數據可知，費用成本轉換法計算病種成本可操作性強、結果真實準確，可滿足多方面的管理需求，為提升醫院內部管理水平、有效應對DRGs付費提供參考。

[關鍵詞]費用成本轉換法;病種成本核算;成本單元;成本效益

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.18.010

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼].A[文章編號]1673-0194（2020）18-00-03

0? ? ?引 言

2019年5月，國家醫保局等四部委確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市（醫保發[2019]34號），在國家醫保局這個單一的醫療服務購買者的推動下，DRG付費改革將對醫療服務體系的發展與衛生資源配置產生重要影響。ZN醫院作為74家試點醫院之一，改變了當前的粗放式管理模式，通過科學合理地核算病種成本，能夠提升醫院精細化管理水平。本文以費用成本轉換法核算病種成本，進行效益分析，為醫院加強成本管理、規范醫療行為、提升管理效率、有效應對DRG付費提供參考。

1? ? ?資料來源與方法

1.1? ?資料來源

通過收集ZN醫院各科室成本、工作量數據，提取2018年病案首頁信息，獲取99 577例出院患者的出院科室、主要診斷、費用明細等數據，剔除異常費用、主診斷缺失樣本等，將病案首頁中主要診斷、疾病編碼亞目相同的病人劃歸為同一病種，按照出院科室分為6 724個病種組。

1.2? ?研究方法

通過期刊數據庫、碩博士論文數據庫以及互聯網等方式搜集與病種成本核算相關的文獻，對文獻進行研讀分析，確定以階梯分攤法、費用成本轉化法為基礎核算病種成本。

2? ? ?資料分析結果

2.1? ?科室成本分攤

歸集科室的直接成本，將行政管理科室成本分攤到醫輔科室、醫技科室和臨床科室，分攤規則為以人員占比作為系數分攤成本。同時，將醫輔科室成本分攤到醫技科室和臨床科室，分攤規則為以人員占比、工作量占臨床工作量的比例等作為系數分攤成本。其中，二級分攤后的醫院成本如表1所示。

2.2? ?服務單元成本費用比（CCR）

費用成本轉換法是美國用來計算DRG相對權重的一種方法，通過設置成本中心，固定成本中心的成本費用比（Cost-to-charge Ratio，CCR）將醫療項目的費用轉化為成本。服務單元是根據服務性質確定的成本核算中心，參照國家衛生計生委財務司的研究成果，結合ZN醫院的實際，共設置9個服務核算單元。通過服務單元，實現病案首頁中的費用與臨床醫技科室的成本相匹配。將病案首頁中所有患者的費用歸集到相應服務核算單元，再將分攤后的臨床醫技科室成本歸集到服務核算單元，即可計算出服務核算單元的成本費用比。其中，收費項目、服務單元及科室成本對應表如表2所示。

2.3? ?計算病種成本

將病人病案首頁中收費項目歸入相應的服務單元，根據服務單元CCR，即可得到每個病人的成本。將主要診斷和疾病編碼亞目相同的病人所有成本加總，除以該病種例數，即可得到該病種的成本。

2.4? ?病種成本效益分析

將病種次均費用與次均成本進行比較，即可得到病種損益表（表3）。對不同難易程度的病種分析，結果顯示病種的CMI值越高，反而越容易導致虧損，這可能與疾病復雜，難度系數高，風險大，并發癥多、治療效果差甚至導致訴訟等原因有關，難度系數不高的病種反而容易盈利。按照國家對各級醫院的定位，三級醫院主要提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務。但從病種效益計算的結果看，現行的診療項目價格體系鼓勵醫院應對風險系數低、難度小的簡單病種。物價文件和國家醫改政策的不匹配導致三級醫院無法落實功能定位。通過分析病種的結構可知，藥品和耗材占比較高的病種虧損概率較高。類似骨科、神經外科和心內科等科室，隨著藥品耗材已經取消加成，藥品和耗材的使用并不能為醫院帶來經濟效益，相反會消耗大量的管理成本，使病種收益為負。醫院必須采取積極的措施，在確保醫療質量的前提下，合理使用藥品和耗材，優化病種結構。

同一病種在不同科室的效益區別也較大（表4）。分析原因可知，同一病種開展數量較多的科室，已形成規模優勢，針對病種的診治形成規范化的流程和臨床路徑，能最大限度地使用人力、機器等資源，降低邊際成本。根據病種成本效益分析的結果，醫院可以合理劃分科室資源，努力使醫院內部的資源產生最大的效益。

3? ? ?結果討論

3.1? ?基于費用成本法的病種成本核算方法可操作性強、結果真實準確

費用成本轉化法是一種在國際上被廣泛使用的成本核算方法，通過階梯分攤法確定不同服務單元的成本，再與通過病案首頁分類歸集的服務單元的費用進行對比，即得到費用成本比，病案首頁中的費用數據通過費用成本比，即可批量計算病人的住院成本和病種成本。該方法數據獲取來源簡單，計算方式簡單，不需要過分依賴信息系統，同時該方法規避了煩瑣的成本分攤過程，能通過較少的工作量得到病種成本核算結果。不同的服務單元的費用成本比不同，計算出的成本數據能真實準確地反映實際情況。

3.2? ?病種核算結果能夠滿足多方面的管理需求

運用該方法進行病種成本核算，成本核算結果可以根據醫院的管理目標進行不同的分析。包括病種的損益情況、病種的成本結構以及同一病種在不同科室損益情況。分析的結果有利于醫院管理層掌握科室的運營情況、合理配置資源。科室也可以根據病種核算結果，調整科室行為，避免不必要的成本浪費。

3.3? ?不足及需改進之處

服務單元的設置是費用成本轉換法的關鍵，本文借鑒了國家衛生健康委發展研究中心的研究，計算各服務單元的CCR，進而計算各服務單元的成本。如果服務單元的設置不合理或者過于粗糙，計算出的病種成本準確性將大大降低，直接影響了后續的多維度分析。因此，研究者應對服務單元的設置進行深入研究。本文主要根據病案首頁的費用計算病種成本，并進行后續損益、結構分析，但未關注影響病種成本的其他因素，例如，人力資源投入、科研、教學等活動對科室成本、病種成本的影響，需要更進一步的研究。

4? ? ?結 語

成本核算是醫院成本管理的重要內容之一，成本核算的結果可用于優化醫院的資源配置，降低醫院不必要的成本浪費。準確的病種成本核算有利于醫院的精細化管理，根據病種的盈虧情況，某些業務收入金額高但實際收益較低的病種應該逐步減少資源投入或者規范臨床路徑，降低成本消耗，或者通過門診完成。難度系數較低、收益較多的病種應該根據醫院的長期發展目標和規劃進行適時調整。針對同一病種，不同科室的收益不同，醫院應該及時調整專業劃分，以達到規模效應。

注：張麗華，通訊作者

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