耳尖、十宣放血對高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術后患者神經(jīng)功能恢復的影響

王身林,李長君,張?zhí)礻?/p>

(三亞市中醫(yī)院,三亞 572000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是以長期高血壓導致的動脈硬化、血管玻璃樣變、微小動脈瘤形成等顱內(nèi)血管變性為病理基礎,由情緒波動、過度勞力等因素引起血壓驟然升高使顱內(nèi)病變血管破裂出血所致[1]。近年來,由于生活節(jié)奏加快、工作壓力增大、人口老齡化加劇,高血壓及HCH的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢[2]。HCH是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病多無預兆,病情進展迅速,且致殘、致死率較高,預后極差[3]。當HCH出血量大或內(nèi)科保守治療效果不佳時,需及時行手術治療。其中,微創(chuàng)血腫清除術是手術治療的前景方向,在有效清除血腫、止血徹底、降低顱內(nèi)壓的基礎上,盡量減少對正常組織的損傷[4]。但術后腦水腫及繼發(fā)性損害仍無法避免,且無特效治療手段,故術后神經(jīng)功能缺損仍然多見[5]。HCH屬中醫(yī)學“中風”范疇,病位在腦。離經(jīng)之血停蓄腦內(nèi)形成的瘀血,既是本病的病理產(chǎn)物,亦是疾病發(fā)展的致病因素[6]。因此,本病治療應以活血祛瘀為要。刺血療法通過放出一定血量,發(fā)揮祛除瘀血、調(diào)和氣血、舒經(jīng)活絡、平衡陰陽的功效[7]。故本研究采用耳尖、十宣放血干預HCH微創(chuàng)血腫清除術后患者,觀察其對患者術后神經(jīng)功能恢復的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例HCH微創(chuàng)血腫清除術后患者均為2017年1月至2018年12月三亞市中醫(yī)院住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組35例。試驗期間,治療組因病情惡化脫落1例,對照組因病情惡化脫落2例,最終共67例納入統(tǒng)計。兩組患者性別、年齡、出血量及出血部位比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[8]制定 HCH的診斷標準。①有高血壓病史;②多在情緒激動或體力勞動時發(fā)病;③發(fā)作時伴頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等癥狀體征;④病情進展迅速,多伴意識障礙、肢體偏癱等;⑤CT為首選檢查,明確出血部位及出血量;⑥腰椎穿刺檢查,多提示腦脊液壓力增高、含有紅細胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中中風病的診斷標準。主癥為偏癱、神識昏蒙,偏身感覺異常,口舌歪斜;次癥為頭痛,眩暈,飲水發(fā)嗆。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 50～75歲,性別不限;③出血量 30～70 mL;④已接受微創(chuàng)血腫清除術且術后生命體征平穩(wěn);⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他原因?qū)е碌哪X出血;②未接受微創(chuàng)血腫清除術者;③術后生命體征不穩(wěn)定者;④合并顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤者;⑤合并嚴重的心血管、肺、腎等重要臟器疾病。

1.5 剔除及脫落標準

①出現(xiàn)嚴重不良反應或試驗期間病情惡化者;②主動退出試驗者;③試驗期間使用其他藥物或療法者。

2 治療方法

2.1 對照組

微創(chuàng)血腫清除術后除吸氧、防治感染、維持水電解質(zhì)平衡、控制血壓等基礎治療外,予甘露醇注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020861)0.25～2 g/kg配制為 15%～25%濃度于30～60 min內(nèi)靜脈滴注,每日1次,以脫水降顱內(nèi)壓;依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司,國藥準字H20080056)30 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注,每日2次,以營養(yǎng)神經(jīng)。連續(xù)治療2周。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用耳尖、十宣放血治療。取耳尖、十宣穴。患者取仰臥位,充分暴露耳廓及手指皮膚;醫(yī)者輕揉耳尖約1 min,使局部充血,然后用75%乙醇棉球消毒耳尖,待干后,醫(yī)者左手固定患者耳部,以三棱針快速點刺穴位,進針1～2 mm后迅速出針,用雙手進行擠壓,以每穴擠10滴為宜,然后用干棉球壓迫止血;醫(yī)者再重復上述步驟,點刺放血十宣穴。每日僅對一側耳尖、十宣進行點刺放血,兩側交替進行,連續(xù)治療 2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 美國國立衛(wèi)生院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分

兩組治療前后分別進行 NIHSS量表評分。NIHSS量表反映 HCH術后患者神經(jīng)功能缺損的嚴重程度,評分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重[10]。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評分

兩組治療前后分別由醫(yī)生評定MBI評分。MBI常用于 HCH術后患者日常行動能力的評價[11],分數(shù)越高表示日常行動能力越強。

3.1.3 腦水腫體積

兩組治療前后分別對患者進行頭顱CT檢查,根據(jù)多田公式計算腦水腫體積[12]。

3.1.4 血清學指標

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清 caspase-3、caspase-9水平。

3.2 療效標準

以NIHSS評分的減分率作為療效評定標準[13]。

基本痊愈:NIHSS減分率為90%～100%。

顯效:NIHSS減分率為46%～89%。

進步:NIHSS減分率為18%～45%。

無效:NIHSS減分率＜18%,或NIHSS評分甚至增加。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS評分及MBI評分比較

由表2可見,兩組治療前NIHSS評分及MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后NIHSS評分及MBI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后NIHSS評分及MBI評分比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后NIHSS評分及MBI評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后NIHSS評分及MBI評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 NIHSS MBI治療組 34 治療前 26.41±4.45 46.38±6.74治療后 10.50±1.521)2) 69.94±9.041)2)對照組 33 治療前 25.91±6.23 44.42±6.33治療后 14.39±2.981) 57.64±6.571)

3.4.2 兩組治療前后腦水腫體積比較

由表3可見,兩組治療前腦水腫體積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后腦水腫體積均顯著縮小,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后腦水腫體積比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后腦水腫體積比較 (±s,mL)

表3 兩組治療前后腦水腫體積比較 (±s,mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 34 23.53±4.21 10.35±3.391)2)對照組 33 23.30±4.80 15.79±3.121)

3.4.3 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較

由表 4可見,兩組治療前血清 caspase-3、caspase-9水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清caspase-3、caspase-9水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血清caspase-3、caspase-9水平比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較 (±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后血清caspase-3、caspase-9水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 caspase-3 caspase-9治療組 34 治療前 14.69±1.06 10.52±2.84治療后 7.94±1.181)2) 4.92±1.071)2)對照組 33 治療前 14.63±1.54 9.94±2.55治療后 10.82±1.681) 7.63±2.091)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為94.1%,對照組為72.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評價

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。本試驗結束后,所有患者行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能檢查,均未提示明顯異常。

4 討論

高血壓腦出血屬中醫(yī)學“中風”范疇,為中醫(yī)四大頑癥之首。其病位在腦,病因則不外乎風、痰、火、氣、瘀、虛六種[14]。其中,血瘀是中風發(fā)病的關鍵因素。氣機郁滯,或氣虛而血行緩慢,或痰濁阻絡,或熱邪迫血

妄行均可使瘀血形成,再由某種因素誘發(fā),致陰陽偏勝、氣血逆亂上犯于腦,血郁積壅塞于腦,腦竅失用,筋脈不濡發(fā)為本病[15]。且中風病程綿長,久病又因為氣血陰陽虧虛、氣機阻滯、痰飲濁毒等加重瘀血程度,影響病情進展[16]?？梢?瘀血既是本病的病理基礎,又是本病的病理產(chǎn)物,且影響疾病的結局走向,貫穿疾病始終。因此,中風各期均需以活血祛瘀為要,兼施他法。

刺血療法是通過在特定穴位、淺表血絡放出一定量血液,以達到防治疾病目的的一種針刺治療方法。其以“血氣不和,百病乃變化而生”為理論基礎,以“宛陳則除之”“血實宜決之”為應用大法,發(fā)揮活血化瘀、醒腦開竅、疏通經(jīng)絡、調(diào)整陰陽等功效,用于實、熱、瘀、痛等病癥,與HCH的中醫(yī)學病機特點、治則治法相符合[17-19]?，F(xiàn)代研究證實,刺血療法可對血管、血液成分有積極影響,能改善微循環(huán)、腦血流,使神經(jīng)組織細胞得到充分的營養(yǎng)補充;其還可提高神經(jīng)細胞對缺血、缺氧的耐受性,以起到腦保護作用[20]。

耳尖、十宣穴是點刺放血的常用穴位。二者均為經(jīng)外奇穴,分別位于耳廓上方尖端及手十指尖端。耳尖有清熱祛風、解痙止痛作用;十宣可清熱開竅。耳尖、十宣穴點刺放血則發(fā)揮活血祛瘀、開竅醒腦、祛風清熱、通絡止痙功效。臨床研究表明,耳尖放血的即時降壓效果較為明確,對頑固性高血壓也有一定降壓作用[21];十宣穴為急性腦血管意外的急救要穴,可促進急性腦出血昏迷患者的蘇醒,對中風后手功能障礙、神經(jīng)功能缺損癥狀亦有一定療效[22]。

本研究結果顯示,治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05),兩組治療后 NIHSS、MBI評分均改善(P＜0.05),且治療組改善NIHSS、MBI評分優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示耳尖、十宣放血能有效提高治療效果,促進 HCH患者術后神經(jīng)功能的康復,并改善其日常行動能力。在治療前后,本研究人員對患者行頭顱CT檢查,并根據(jù)多田公式計算腦水腫體積。本研究結果顯示,兩組治療后腦水腫體積均縮小(P＜0.05),治療組腦水腫體積小于對照組(P＜0.05),這客觀地表明耳尖、十宣放血能顯著減少腦水腫體積,促進其吸收、消除。

本研究亦觀測患者治療前后 caspase-3、caspase-9水平的變化。caspase-3、caspase-9為半胱天冬酶的不同亞型,在凋亡的啟動和執(zhí)行中發(fā)揮重要作用。其中,caspase-3是細胞凋亡的主要執(zhí)行者,是啟動細胞凋亡降解階段的標志,若 caspase-3表達增強,則細胞凋亡加劇,其表達水平用于評估細胞凋亡水平[23]。caspase-9是細胞凋亡的啟動因子,是線粒體途徑中產(chǎn)生凋亡復合體的重要因素,能在其他蛋白參與下發(fā)生活化并激活下游caspase,如caspase-3等[24]。祝杰等[25-26]分別測定腦出血模型大鼠血腫腦組織caspase-3、caspase-9表達情況,結果顯示,腦出血模型大鼠腦組織 caspase-3、caspase-9表達均明顯增高,caspase-3在24～75 h達到頂峰。這些均說明腦出血后可導致caspase-3、caspase-9表達升高,引起神經(jīng)細胞凋亡,加重腦損傷。本研究結果顯示,治療組治療后血清 caspase-3、caspase-9水平明顯降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05),表明耳尖、十宣放血能明顯降低患者血清caspase-3、caspase-9水平;耳尖、十宣放血有效促進HCH術后神經(jīng)功能康復的作用機制可能與此相關。

綜上所述,耳尖、十宣放血干預HCH微創(chuàng)血腫清除術后患者,可有效促進神經(jīng)功能恢復,改善日常行動能力,減少腦水腫體積,降低血清caspase-3、caspase-9水平,值得深入研究。但本研究仍存在如樣本量小、研究周期較短、未有長期隨訪等不足,今后需在這些方面進行完善,且需對放血療法早期介入腦出血治療的安全性進行專項研究。