針藥并用治療腦卒中后抑郁的臨床研究

馬素蘭,鄭永鄰,孫后超

(重慶市人民醫院,重慶 400014)

腦卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是一種腦血管疾病常見的并發癥,其主要臨床表現為情緒低落、思維遲緩、活動機能減退、悲觀絕望等[1]。相關研究顯示,PSD發生率較高[2],可達 40%～50%[3-4],其中約 15%為重度抑郁,可出現自殺傾向或自殺行為,在很大程度上影響患者功能的恢復及生活質量,會給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,對PSD及時準確的診斷、有效的治療以及減少和控制其發生顯得尤為重要?，F代醫學研究認為,腦卒中后患者血清中腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和神經生長因子(nerve growth factor,NGF)水平的下降與 PSD的產生具有直接的相關性,其中BDNF為神經營養素家族的重要成員,是調節神經可塑性的重要介質,可通過促進神經細胞生長的神經保護機制參與抗抑郁效應[5];NGF是一類選擇性調節周圍及中樞神經系統神經生長和存活的蛋白質,在維持神經系統生長發育和功能中起著重要作用,是參與損傷神經再生與修復的重要因素。趙小林等[6]通過對抑郁伴焦慮患者血漿中NGF含量的測定,證實NGF參與抑郁伴焦慮癥的發病過程。因此,在臨床上控制腦卒中后患者血清中BDNF和NGF含量,可有效降低其抑郁的發生。

目前臨床治療PSD主要有西醫治療、中醫治療、心理治療、重復經顱電磁刺激治療、電痙攣療法等。其中,西醫藥物治療主要有單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁劑、四環類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑,以上藥物需長期服用,停藥后易反復,且臨床不良反應較大。而心理治療、電痙攣療法等其他治療方法的費用又較昂貴,明顯增加患者經濟負擔。因此,臨床上需用尋找一種臨床療效顯著、不良反應較小的治療方法,而傳統中藥和針刺方法在本病的治療中有著明顯的優勢。本研究采用針刺配合中藥治療PSD患者50例,并與常規藥物治療50例相比較,觀察其對患者血清中BDNF及NGF的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例PSD患者均為2017年8月至2018年7月重慶市人民醫院神經科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。治療組中男29例,女21例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(52±9)歲。對照組中男22例,女28例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(54±7)歲。兩組患者性別及年齡比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合腦卒中的診斷標準及腦器質性精神障礙抑郁狀態的診斷,具備抑郁癥的三大特征,即抑郁心境、思維遲緩、意志活動減退。采用《精神病學》第7版中抑郁發作的診斷標準,①患者通常具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀,其他常見癥狀有集中注意或注意能力的下降;自我評價降低;自罪觀念和無價值感;認為前途黯淡悲觀;自傷或自殺的觀念或行為;睡眠障礙;食欲下降。②病程持續至少2周。③排除繼發性心境障礙和精神分裂癥。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫內科學》中郁證的診斷依據,①以憂郁不暢,情緒不寧,胸悶脅脹,善太息,或不思飲食,失眠多夢,悲傷欲哭,或咽中有異物感為主癥;②有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史;③經各系統檢查和實驗室檢查可排除器質性疾病;④應與喉痹、噎膈、癲病相鑒別。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②腦卒中及PSD病程均達2周以上;③年齡為40～70歲,性別不限;④患者病情穩定,意識清楚;⑤漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評分≥7分;⑥納入前未服用任何抗抑郁藥者;⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有抑郁癥家族史者;②合并嚴重呼吸道或泌尿系統感染、上消化道出血、中樞性發熱、心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、癲性發作者;③認知障礙者;④治療期間服用除氟西汀外抗抑郁藥者;⑤有顱腦外傷史者。

2 治療方法

兩組均接受神經內科常規治療,包括脫水、降顱壓、營養腦細胞、抗感染等。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取百會、四神聰及雙側內關、三陰交、合谷、太沖穴。常規消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共治療5個療程(8周)。

2.1.2 中藥治療

口服逍遙丸(仲景宛西制藥股份有限公司,國藥準字Z41021831)8丸,每日3次,共服用8周。

2.2 對照組

口服鹽酸氟西汀分散片(百優解,禮來蘇州制藥有限公司,國藥準字 J20160029)20 mg,每日早晨服用 1次,共服用8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組治療前后分別檢測患者血清BDNF及NGF的含量,并采用HAMD對患者進行評分。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后HAMD評分比較

由表1可見,兩組治療前HAMD評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMD評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后HAMD評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較 ( ±s,分)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較 ( ±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 50 24.52±2.78 9.81±1.741)2)對照組 50 23.91±2.80 14.57±2.111)

3.3.2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較

由表2可見,兩組治療前血清BDNF及NGF含量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清BDNF及NGF含量與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清BDNF及NGF含量與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較 (±s,ng/L)

表2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 BDNF NGF治療組 50 治療前 9.51±2.17 6.12±0.77治療后 14.59±3.141)2) 14.17±1.011)2)對照組 50 治療前 10.18±2.53 6.54±0.63治療后 12.31±2.441) 9.86±0.811)

4 討論

腦卒中后抑郁屬中醫學“郁證”的范疇,其病位在腦,與肝、脾、心、腎等臟有關。郁證主要是指因情志不舒、氣機失調、氣機郁滯而引起的一類病癥,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶或易怒易哭為主要表現。逍遙丸是中醫學治療“郁證”的主要方劑之一,源于《太平惠民和劑局方》,其組成為柴胡、當歸、白術、白芍、茯苓、薄荷、生姜、甘草。其中當歸、白芍養血補肝以和肝;柴胡、薄荷通心腹胃腸郁結氣機;薄荷芳香疏散;柴胡入肝經,疏木氣之結塞;白術、茯苓健脾益氣以養肝,同時脾健而不被肝乘;炙甘草緩和諸藥,免傷正氣,同時可增強白術、茯苓健脾補氣之功。諸藥合用,可達疏肝解郁、健脾養血之功?，F代藥理研究證實,逍遙丸具有調節中樞神經遞質、影響5-HT及其受體、調節機體的激素水平、抗自由基、保護肝細胞和改善微循環等作用[7]。已有的藥理學試驗結果證明,逍遙散類方劑治療PSD的機制之一為增加大腦相關功能區5-羥色胺類單胺類遞質的濃度[8-9]。

經絡是人體中運行全身氣血、溝通上下內外、感應傳導信息的通路,可將人體各部分連成一個統一的整體?！端貑枴す强照摗?“督脈者,起于少腹以下骨中央……上額交巔上,入絡腦?！薄安≡谀X者,首取督脈”,故督脈經穴可以治療神志疾患。百會屬督脈,百會者,百脈之會,百病所主,故本穴為醒腦開竅、安神定志之要穴。相關文獻研究顯示,百會是針灸治療抑郁癥臨床應用頻次最多的穴位[10]。四神聰為經外奇穴,具有鎮靜安神、清頭目、安神益智之功?，F代醫學研究認為,針刺頭部穴位可降低頭皮層 5-羥色胺的代謝,提高其活性,調節去甲腎上腺素水平以發揮抗抑郁的作用[11]。內關為手厥陰心包經絡穴,《針灸甲乙經》:“心澹澹而善驚恐、心悲,內關主之?！碧崾緝汝P可治療神志方面的疾病。合谷為手陽明大腸經原穴,具有舒經活絡、行氣開竅之功。太沖為足厥陰肝經原穴,有調和氣血、通經活絡之效。合谷屬陽,主氣;太沖屬陰,主血;兩穴一陰一陽,一升一降,開關宣竅,可謂氣化功能之關鍵,氣血通行之要塞。合谷調氣中之血,太沖理血中之氣,氣血調和則諸病自愈。二穴配伍使用,謂之“開四關”,實為氣化功能之關鍵,氣血通行之要塞,針刺合谷、太沖可以調節人體氣血陰陽升降平衡?，F代研究證實,針刺四關穴可激活多個腦區[12]。三陰交為3條陰經的交會穴,具有治療神經衰弱的功效。有研究報道,電針刺激百會、內關和三陰交能夠顯著減少慢性抑郁模型大鼠的抑郁樣行為,增加血清和海馬腦源性神經營養因子的表達[13]。

PSD患者腦卒中后遺留的肢體、語言、認知等多種生理功能障礙,可使其產生無助感、無用感和絕望感,進而不愿與外界接觸,最終可能導致不良的家庭關系。由于缺乏社會的理解與支持,患者常有更加孤獨、消極、自卑的情緒。劉力等[14]的研究表明,抑郁程度與神經功能缺損程度及日常生活能力有關。Singh A等[15]認為 PSD是對突發事件的心理反應,患者勞動能力的喪失、認知功能的缺損、負性的生活事件及缺乏社會的支持是其發生的危險因素,其中勞動能力喪失程度是PSD最為持續及嚴重的危險因素。針刺相應穴位可醒腦開竅、通經活絡,尤其是對大腦部位的刺激,可明顯改善 PSD患者的語言和認知功能障礙[16-17]。而針刺四肢部位穴位可改善患者肢體運動功能障礙,再配合藥物治療,能改善患者肢體、語言、認知等多種功能,輔助消除其諸多不良情緒,重拾生活的希望,進而達到治療PSD的目的[18-19]。

本研究結果顯示,治療組治療后改善HAMD評分及血清BDNF、NGF含量均明顯優于對照組,提示針藥并用是一種治療腦卒中后抑郁的有效方法。筆者認為其作用機制有二,一是針藥并用有疏肝解郁之功,可使 PSD患者失落、消極、抑郁等多種不良情緒得以條暢;二是針藥并用可改善PSD患者肢體、語言、認知等多種功能障礙,輔助消除PSD患者的多種臨床消極癥狀。筆者將在今后的研究中增加樣本量及相關觀察指標,以進一步闡明針藥并用治療PSD的可行性及作用機理。