針藥并用治療反流性咽喉炎的療效觀察

李勇,李國云

(武漢市中醫醫院,武漢 430014)

反流性咽喉炎(larygnphageal reflux,LPR)是耳鼻喉科常見的一種以咽痛、咽喉部異物感、清嗓、發聲異常等為主要癥狀,喉鏡檢查以咽部腫脹、咽喉充血紅斑、痰液黏附等為主要體征的慢性炎性疾病,是由胃內容物反流并侵襲咽喉部黏膜所引發[1-2]。研究發現,4%～15%的耳鼻喉科門診患者有咽喉反流,超過一半的嗓音疾病患者存在咽喉反流;且隨著生活習慣、飲食結構的改變,LPR發病率將進一步增加[3]。質子泵抑制劑是LPR的首選治療藥物,但其有明顯的局限性,如質子泵抑制劑對非酸性反流治療效果不顯;且長期服用,會抑制機體對維生素吸收、利用,并影響鐵吸收及礦物質代謝,從而增加貧血、骨質疏松等患病風險[4]。近年來,針灸療法在治療胃食管反流病方面取得較滿意療效[5]。而針刺治療LPR的臨床研究較少,且相關機制研究更為稀少。基于此,本研究采用針藥并用治療LPR患者34例,并與單純藥物治療33例相比較,觀察其對患者食管動力及唾液表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

67例LPR患者均為2016年3月至2018年2月武漢市中醫醫院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組34例和對照組33例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(2015年)》[6]中LPR的診斷標準。24 h喉咽食管pH監測示,24 h咽喉酸反流事件≥3次,或喉咽部pH值＜4的總時間≥1%,或24 h內喉咽反流面積指數＞6.3,即可診斷。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中肝胃不和的辨證標準。主癥表現為脘腹脹滿,吞酸,噯氣,呃逆,善太息;次癥表現為急躁易怒,不思飲食,善太息;舌淡紅,苔白,脈弦。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 20～60歲,性別不限;③近1個月內未進行相關治療;④自愿參加本試驗,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①胃、食管惡性腫瘤者;②妊娠、哺乳期婦女;③合并嚴重的心血管、肺、腎等全身性疾病者;④同時參與其他臨床研究者;⑤對試驗藥物過敏者。

1.5 剔除及脫落標準

①主動提出退出試驗者;②擅自使用其他藥物者;③試驗期間出現嚴重不良反應者;④資料數據不全而影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服奧美拉唑腸溶膠囊(海南通用三洋藥業有限公司,批準文號H53021955)20 mg,每日2次,連續服用2個月。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用針刺治療。取天突、膻中、中脘、足三里(雙)、太沖(雙)。患者取仰臥位,暴露局部皮膚,常規消毒后,采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的華佗牌0.25 mm×25～40 mm毫針行指切法進針,天突先直刺0.2寸,再將針尖轉向下方,沿胸骨后壁刺入 0.8～1寸;膻中要求針尖向下沿皮刺約 0.5寸;中脘、足三里直刺約1寸;太沖直刺約0.5寸;諸穴均行捻轉平補平瀉法,得氣后留針30 min,留針期間行針1次。隔日1次,連續治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 反流癥狀指數量表(reflux symptom index,RSI)

兩組治療前后分別根據患者自身感受對LPR癥狀嚴重程度進行RSI評分。RSI涵蓋發聲、清嗓、痰或鼻涕、吞咽困難、飯后或平臥時咳嗽、咽喉異物感等9個方面,RSI分值為0～45分,分數越高表示癥狀越嚴重[8]。

3.1.2 反流體征評分(reflux finding score,RFS)

兩組治療前后分別對患者進行喉鏡檢查,參考RFS量表,對假聲帶溝、喉室消失、紅斑充血、聲帶水腫等8項體征進行評分。RFS分值為0～26分,分數越高表示喉鏡檢查體征越嚴重[9]。

3.1.3 食管動力學指標

兩組治療前后分別采用 ManoScan胃腸動力學檢測系統測定食管下括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)及食管上括約肌壓力(upper esophageal sphincter pressure,UESP)。

3.1.4 唾液EGF水平

兩組治療前后分別取漱口后自然流出的唾液 2～3 mL,采用酶聯免疫吸附法測定EGF水平。

3.2 療效標準

參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(2015年)》[6]中相關標準進行療效評價。

顯效:癥狀基本消失,RSI評分≤13分。

有效:癥狀改善明顯,RSI有所降低,但仍大于 13分。

無效:癥狀無好轉,RSI評分無降低。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS18.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后RSI評分及RFS評分比較

由表2可見,兩組治療前RSI評分及RFS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后RSI評分及RFS評分均顯著降低,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 RSI評分及RFS評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項食管動力學指標比較

由表 3可見,兩組治療前各項食管動力學指標(LESP、UESP)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后各項食管動力學指標與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。對照組治療后各項食管動力學指標與同組治療前比較,差異則均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項食管動力學指標比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后RSI評分及RFS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后RSI評分及RFS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 RSI評分RFSimages/BZ_63_2100_726_2174_774.png治療組 34 治療前 22.65±5.98 14.82±3.54治療后 10.65±4.081)2) 5.97±1.871)2)對照組 33 治療前 23.55±4.94 15.33±3.29治療后 17.09±4.381) 8.88±1.901)

表3 兩組治療前后各項食管動力學指標比較 (±s,mmHg)

表3 兩組治療前后各項食管動力學指標比較 (±s,mmHg)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 LESP UESP治療組 34 治療前 9.69±2.27 39.77±9.80治療后 12.65±2.781)2) 49.17±10.421)2)對照組 33 治療前 10.09±2.32 41.03±9.45治療后 10.70±2.28 42.92±9.48

3.4.3 兩組治療前后唾液EGF水平比較

由表4可見,兩組治療前唾液EGF水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后唾液EGF水平均顯著升高,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后唾液EGF水平與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后唾液EGF水平比較 (±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后唾液EGF水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 34 3.68±0.41 4.97±0.601)2)對照組 33 3.69±0.38 4.43±0.431)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為94.1%,對照組為72.7%,兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

反流性咽喉炎的發病機制主要包括反流理論、反射理論兩種假說。反流理論認為,胃內容物反流至咽喉造成LPR,需通過食管下括約肌、食管清除能力、食管上括約肌、咽喉黏膜抗酸能力這四道抗反流屏障;反射理論認為,食管、支氣管均由迷走神經支配,胃酸刺激食管引起迷走神經反射而致支氣管收縮,引起反復咳嗽、清嗓,導致咽喉黏膜損傷[10-11]。奧美拉唑等質子泵抑制劑是治療本病的常用藥,但對非酸性反流治療無效,且長期使用不良反應明顯。因此,尋找有效的補充替代療法顯得尤為重要。

根據 LPR咽痛、聲嘶、咽部異物感等典型癥狀,其主要歸屬于中醫學“喉痹”“喉喑”“梅核氣”等范疇[12]。本病病位在咽喉,與胃、肝、脾等臟腑關系密切,基本病機為胃失和降、胃氣上逆[13]。《沈氏尊生書》:“胃可納食,主乎通降,其所以不通降而生病之故,皆因肝氣沖氣逆,阻胃之降也。”故可知,肝失疏泄、肝氣犯胃是導致胃氣上逆的重要病機基礎,且肝胃不和證是本病的主要證型[14]。其病邪在肝,沖突在胃,癥結在咽喉,以咽部異物感、咽干口膩、惡心干嘔、噯氣吞酸、脘腹脹滿、情志抑郁或急躁易怒為主要臨床表現,臨床多以疏肝和胃為主要治則。

針刺具有疏經通絡、調理臟腑、調理氣機的作用,且臨床已運用于胃食管反流病的治療,故本研究運用針刺治療LPR肝胃不和證。所取穴位中,天突為任脈穴,可調節任脈氣機,有理氣降逆、清咽止咳之效,且天突靠近咽喉部,對于咽部異物感、聲嘶等具有良好的局部治療作用。針刺天突穴還可能通過影響食管上括約肌功能,抑制咽喉反流[15]。膻中為八會穴之氣會,是任脈與脾、腎、心諸經之會,行氣解郁之功尤著,且靠近食道,可調整食道功能。中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,有健脾和胃、通降腑氣作用。足三里為胃經合穴、胃下合穴,可健脾和胃、通經活絡、升降氣機、補虛瀉熱。太沖為肝經輸穴、原穴,可疏肝解郁、行氣降逆。以上諸穴相配,共奏疏肝理氣、和胃健脾、降逆利咽之功。本研究結果顯示,兩組治療后RSI評分及RFS評分均降低(P＜0.05),治療組治療后RSI、RFS評分低于對照組(P＜0.05),且治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。提示針藥并用治療LPR療效確切,可明顯改善LPS相關的臨床癥狀及體征,并優于單純藥物治療。

本研究對兩組患者治療前后LESP、UESP等食管動力學指標進行客觀監測。LESP、UESP的數值大小反映食道下括約肌及食道上括約肌的抗反流屏障功能的強弱。食道下括約肌位于胃食管交界處。短暫性食道下括約肌松弛、食道下括約肌低壓、食管裂孔疝均通過改變食道下括約肌位置及食道下括約肌壓力,使胃內容物易反流進食管。當食道上括約肌松弛或壓力下降時,食管內的反流物容易反流至咽喉部,引起咽喉部炎性反應;而咽喉炎癥可導致黏膜感受功能異常,使食道上括約肌收縮能力出現障礙,引起惡性循環[16]。此外,LESP、UESP還能一定程度地反映食管屏障功能。有研究報道,胃食管反流病患者的食道下括約肌靜息壓力值與食管運動能力呈一定的正相關性[17]。食管運動能力越強,蠕動、推動及對反流物的清掃的能力則越強,阻止食管內反流物進一步反流至咽喉。本研究結果提示,對照組治療后 LESP、UESP改善均不明顯(P＞0.05),而治療組治療后 LESP、UESP明顯改善(P＜0.05),且優于對照組(P＜0.05)。提示針刺可改善食管動力,針藥并用治療LPR療效顯著可能與此有關。

本研究還檢測患者唾液EGF水平。EGF是由頜下腺、胰腺等分泌的一種生物活性因子。其中,由頜下腺合成并分泌至唾液的EGF是口腔、咽喉、食管、胃中EGF的主要來源[18]。內源性、外源性EGF均可促進黏膜上皮增生,促進上皮組織分化,保護消化道黏膜上皮不受酸的侵蝕,維護其完整性;亦可抑制壁細胞分泌胃酸[19]。相關研究提示,唾液EGF分泌減少與胃食管反流病的發生發展有一定關系,能影響食管黏膜病變修復,延緩損傷愈合[20]。由此可知,足量濃度的唾液EGF可通過增強咽喉黏膜損傷修復及抗酸能力,減少胃酸分泌,減輕LPS癥狀體征,改善患者預后。本研究結果顯示,兩組治療后唾液EGF水平均升高(P＜0.05),治療組治療后唾液EGF水平高于對照組(P＜0.05)。提示針刺可有效提升患者唾液EGF水平;針藥并用治療LPR療效顯著,其作用機制亦可能與此有關。

綜上所述,針藥并用治療LPR療效確切,可明顯改善患者臨床癥狀及體征,這可能與其改善食管動力、提升唾液EGF水平有關。但本研究仍有不足之處,如樣本量少、病例來源較為單一,未使用假針刺進行對照觀察,且未對遠期療效、復發情況進行跟蹤隨訪,筆者今后將在這些方面進行深入研究。