電針配合藥物治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

鐘玉濤,蘭筱雪,王瑾,覃旭

(1.都江堰市人民醫(yī)院,都江堰 611830;2.成都市第三人民醫(yī)院,成都 610031)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)是因嘌呤代謝障礙所致關(guān)節(jié)及周圍組織沉積尿酸鈉或尿酸鈉晶體而引發(fā)的急性炎癥性骨科疾病,臨床表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,拇趾和第一跖趾關(guān)節(jié)癥狀尤甚。本病病情發(fā)展急驟,極易引發(fā)慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,需及早控制癥狀發(fā)作程度和血尿酸水平[1-2]。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)治療多以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、別嘌醇及苯溴馬隆等藥物治療為主,能有效控制癥狀發(fā)作程度,降低血尿酸的水平,但長(zhǎng)期使用存在一定藥物不良反應(yīng),停藥后復(fù)發(fā)率較高,應(yīng)用存在一定限制[3]。中醫(yī)學(xué)辨證治療 AGA已積累豐富經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病病因多為氣血運(yùn)行不暢,濕熱瘀毒阻滯四肢關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)脈而成痹證,治當(dāng)擬清熱、利濕、活血、解毒、定痛之法,能治病求本,且藥物不良反應(yīng)較小[3-5]。針灸治療具有操作便捷、療效顯著、安全性高、治療性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道稱,針刺治療AGA能緩解炎癥癥狀和疼痛,對(duì)高血尿酸起到快速抑制作用,療效確切[6-7]。但臨床對(duì)于針刺配合中藥湯劑治療AGA的報(bào)道相對(duì)較少。因此,本研究采用電針配合藥物治療 AGA患者 41例,并與單純藥物治療41例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例AGA患者均為2012年5月至2019年5月都江堰市人民醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組41例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)存在痛風(fēng)石含尿酸鹽結(jié)晶體,或經(jīng)臨床關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,或經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、X線顯示等確診者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)的辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥以下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、痛不可觸、觸之局部灼熱、得冷則舒為主,次癥以發(fā)熱口渴而不欲飲、煩悶不安、小溲黃赤為主,舌脈象為舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～65歲,病程為 2 h至10 d;③近1個(gè)月內(nèi)未接受與本研究相關(guān)藥物治療;④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有心、肺、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;②合并造血系統(tǒng)疾病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡者;③慢性期或間歇期痛風(fēng)者;④合并強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者;⑤因腎臟疾病或血液疾病等繼發(fā)痛風(fēng)者;⑥患有精神系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病或消化性潰瘍者;⑦妊娠、哺乳期者;⑧對(duì)本研究藥物存在禁忌證或過(guò)敏體質(zhì)者;⑨其他疾病影響本試驗(yàn)研究結(jié)果者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組患者均接受常規(guī)西藥治療,給予秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113208)治療,病情發(fā)作時(shí)首次口服 1 mg,發(fā)作 1 h后再口服 0.5 mg,12 h后調(diào)整藥物劑量為每日2次,連續(xù)治療1周;口服別嘌呤醇片(上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020334)0.1 g,每日3次,連續(xù)治療2周。

2.2 對(duì)照組

采用清利活血解毒方治療。藥物組成為忍冬藤30 g,牛蒡子15 g,黃柏15 g,蒲公英15 g,地龍15 g,木瓜12 g,川芎12 g,僵蠶10 g,澤蘭10 g。本方為顆粒方劑,以200 mL溫水沖服,每日1劑,分早晚兩次口服100 mL。2周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

2.3 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用電針治療。主穴取雙側(cè)足三里、三陰交,配穴取雙側(cè)陰陵泉、太沖、太白、合谷、行間、脾俞及阿是穴(紅腫疼痛部位)。穴位周圍皮膚常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,要求足三里、脾俞以補(bǔ)法進(jìn)針,其余各穴以瀉法進(jìn)針,得氣后取足三里、三陰交接G-6805型電針治療儀,采用疏密波,頻率為2/10/100 Hz,電流強(qiáng)度為1 mA,留針 20 min。每日1次,7次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

兩組治療前后分別參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的分級(jí)量化表進(jìn)行計(jì)分,根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部壓痛、皮色皮溫及全身癥狀共6項(xiàng)癥狀,采用4級(jí)評(píng)分法,按無(wú)、輕、中、重等級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分。

3.1.2 疼痛程度

兩組治療前后分別采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity,PPI)評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度。由臨床專業(yè)人士指導(dǎo)(非暗示或誘導(dǎo))患者進(jìn)行,評(píng)分越高表示患者疼痛程度越重。

3.1.3 血清生化指標(biāo)

兩組治療前后分別采集患者清晨空腹靜脈血,經(jīng)離心分離,取上清液冷藏待檢。應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)血清尿酸(uric acid,UA)水平,以魏氏法評(píng)定紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),借助全自動(dòng)血生化儀測(cè)定血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,選擇酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α) 及 環(huán) 氧 化 酶 -2(cydooxygenase-2,COX-2)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]并依照中醫(yī)證候積分減少率,臨床相關(guān)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)等進(jìn)行判定。

治愈:癥狀、體征基本改善,急性炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常,中醫(yī)證候總積分減少率≥95%。

顯效:癥狀、體征、急性炎癥指標(biāo)有明顯改善,中醫(yī)證候總積分減少率70%～94%。

有效:癥狀、體征、急性炎癥指標(biāo)有一定改善,中醫(yī)證候總積分減少率30%～69%。

無(wú)效:癥狀、體征、急性炎癥指標(biāo)均無(wú)明顯改善甚至加重,中醫(yī)證候總積分減少率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各項(xiàng)血清生化指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)血清生化指標(biāo)(UA、ESR、Scr、IL-1β、TNF-α、COX-2)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)血清生化指標(biāo)均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)血清生化指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)血清生化指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)血清生化指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

觀察指標(biāo) 治療組(例數(shù)=41) 對(duì)照組(例數(shù)=41)治療前 治療后 治療前 治療后UA(μmol/L) 537.59±89.26 385.23±62.261)2) 541.26±92.78 428.59±73.641)ESR(mm/h) 37.88±7.12 17.89±3.591)2) 38.04±7.08 23.89±4.221)Scr(μmol/L) 86.66±18.26 63.56±13.641)2) 87.57±18.05 72.26±14.781)IL-1β(pg/mL) 38.56±6.79 18.23±3.551)2) 38.61±7.02 24.56±5.811)TNF-α(ng/mL) 433.59±79.23 236.85±52.261)2) 428.89±81.02 302.56±61.791)COX-2(pg/mL) 18.26±3.26 9.78±1.831)2) 18.31±3.17 12.66±2.311)

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分均顯著降低,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 中醫(yī)證候積分 VAS評(píng)分 PPI評(píng)分治療組 41 治療前 16.82±3.56 7.21±1.25 3.82±0.89治療后 2.31±0.521)2) 3.15±0.621)2) 1.62±0.251)2)對(duì)照組 41 治療前 16.89±3.61 7.19±1.24 3.91±0.82治療后 3.22±0.891) 4.26±0.981) 2.05±0.511)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見(jiàn),治療組總有效率為97.6%,對(duì)照組為80.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,濕熱瘀毒貫穿于本病始終,既是致病因素,又是本病病理產(chǎn)物[6]。本病發(fā)病內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足、正氣虧虛,外因無(wú)外乎過(guò)勞傷神,或久病損及脾胃,或過(guò)食甘肥,濕熱內(nèi)生,脾虛濕濁瘀滯,厥陰血分,蘊(yùn)積體內(nèi)成痰,化生痰毒,邪毒下注四肢,閉塞肢體經(jīng)絡(luò),氣血不通,不通則痛,致以肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨痹痛,發(fā)為痹證[11-13]。清利活血解毒方以忍冬藤為君藥,味甘性溫而無(wú)毒,入心、肺二經(jīng),用于關(guān)節(jié)紅腫熱痛、風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥治療,起清熱解毒、通絡(luò)止痛之效;牛蒡子為散風(fēng)除熱解毒之要藥,善散筋骨熱毒、利腰腳;黃柏主治五臟腸胃中結(jié)熱,能助忍冬藤清熱解毒之功;蒲公英能清熱解毒、利尿散結(jié)、壯筋壯骨;木瓜祛濕除痹,澤蘭清熱利濕,與黃柏共治濕熱阻痹下肢筋脈,以上諸藥共為臣藥。佐以川芎、地龍、僵蠶三味藥,共奏活血行氣、祛風(fēng)止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功。縱觀全方,共奏清熱利濕、行氣活血、通絡(luò)化瘀、止痛除痹之功。

針刺治療 AGA,主穴注重整體辨證取穴配合循經(jīng)取穴,配穴則局部對(duì)癥取穴,主穴之一的足三里,針刺能起到養(yǎng)血舒筋、通絡(luò)止痛、補(bǔ)中益氣之效;三陰交能治脛痛無(wú)以久立、足下熱、濕痹不能行,針刺能調(diào)節(jié)肝、脾、腎氣血陰陽(yáng),起到溫陽(yáng)化瘀、利濕化痰、通絡(luò)除痹之功;配穴中陰陽(yáng)相配取雙側(cè)陰陵泉,為足太陰脾經(jīng)之合穴,針刺能健脾祛濕、益氣活血、止痛除痹;施針太沖、太白,可疏利膝關(guān)節(jié)氣血、行瘀利濕、通絡(luò)止痛;針刺合谷、行間善舒利局部關(guān)節(jié)氣血,止痛除痹;阿是穴多位于病變部位,施針于紅腫疼痛部位,可祛瘀行氣、活絡(luò)消腫;脾俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴,能散脾臟濕熱之氣[14]。以上諸穴施針療之,可疏利膝關(guān)節(jié)氣血筋脈,健脾祛濕、養(yǎng)血舒筋、理氣止痛、活血通絡(luò)。本文采用電針聯(lián)合清利活血解毒方治療 AGA,能提高臨床總有效率,改善VAS評(píng)分及PPI評(píng)分,以上效果優(yōu)于僅加予清利活血解毒方治療,提示針?biāo)幉⒂弥委?AGA療效確切,利于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀,謝興文等[15]和陳新華等[16]的報(bào)道結(jié)果可支持本文論點(diǎn)。

相關(guān)研究報(bào)道,AGA患者關(guān)節(jié)局部組織會(huì)伴有不同急性炎癥反應(yīng),其原因主要與機(jī)體嘌呤代謝異常所致UA過(guò)量生成和尿酸鹽結(jié)晶體沉積有關(guān),UA過(guò)量生成和尿酸鹽結(jié)晶體沉積可導(dǎo)致ESR提高和Scr水平高表達(dá),進(jìn)而能誘導(dǎo)白細(xì)胞趨化聚集和滑膜內(nèi)皮細(xì)胞活化,促進(jìn)免疫細(xì)胞因子生成,進(jìn)一步加重氧化應(yīng)激反應(yīng),造成大量炎癥介質(zhì)介導(dǎo)局部關(guān)節(jié)所致機(jī)械性損傷[17]。IL-1β作為調(diào)節(jié)炎癥始動(dòng)因素,可對(duì)粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生刺激作用,繼而促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞合成并釋放大量TNF-α等炎癥因子;而TNF-α作為前炎癥網(wǎng)鏈中一級(jí)細(xì)胞因子,可作用于中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,改變血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性,影響組織代謝活性,并誘導(dǎo)細(xì)胞因子大量合成和異常釋放,在 AGA發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用;COX-2能參與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程,通過(guò)IL-1β、TNF-α等誘導(dǎo),能有效與前列腺素 E2合成,以加速尿酸鹽結(jié)晶體沉積[18-19]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清UA、ESR、Scr、IL-1β、TNF-α及COX-2水平均明顯降低,且下降效果優(yōu)于對(duì)照組,提示電針配合藥物治療能下調(diào)上述血清生化指標(biāo)。分析原因在于,電針治療能增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能,改善關(guān)節(jié)周圍軟組織微循環(huán),調(diào)節(jié)氧自由基代謝,以促進(jìn)炎性因子吸收,緩解局部關(guān)節(jié)炎癥性損傷;同時(shí),還能對(duì)正中神經(jīng)所引起的痛覺(jué)誘發(fā)腦電位起到明顯抑制作用,以緩解神經(jīng)根炎癥,改善局部關(guān)節(jié)疼痛[20]。

綜上所述,電針配合藥物是一種治療 AGA的有效方法,能改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,有效降低 UA、ESR及 Scr水平,考慮其作用機(jī)制可能是下調(diào) IL-1β、TNF-α及 COX-2等炎癥遞質(zhì)和致炎因子而減輕刺激關(guān)節(jié)局部組織的炎癥刺激和損害。