火針聯合濕型敷料治療慢性難愈性傷口療效觀察

王海焦,胡光云,王小俊

(1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院,廣州 510405;2.陸軍軍醫大學,重慶 400038)

慢性傷口是指不能通過正常、有序、及時的過程修復,且修復后不能恢復解剖結構和功能的傷口[1],是外科中長期難以解決的治療難題,造成了較高的致殘率,且又是一種長期消耗性疾病,給患者造成了極大的痛苦,給社會帶來了沉重的負擔。因此如何縮短慢性難愈性創面愈合時間,減少復發,規范治療方案的研究顯得尤其重要。火針療法,依據“給邪出路,去腐生肌”理論,具有引熱外出,行氣活血化瘀、溫經通絡的功效[2],能廣泛運用于中醫外科及皮膚科多種疾病,本研究將中醫藥與濕性愈合敷料有機結合,創新開展慢性難愈性傷口的外治方法,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2019年3月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診,符合慢性難愈合性創面標準的86例慢性難愈性傷口患者,采用隨機數字表法將入組患者隨機分為對照組、實驗組,每組43例。對照組中男21例,女22例;年齡35～75歲,平均(55±8)歲;創面面積平均(10.31±2.50)cm2。實驗組中男 23例,女20例;年齡 34～74歲,平均(56±9)歲;創面面積平均(11.36±3.45)cm2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①年齡18～80歲。②壓瘡、足潰瘍、靜脈潰瘍、切口難愈和外傷難愈5類傷口患者。③有腐肉組織存在,但腐肉組織已軟化。④無嚴重肝、腎功能損害;無低蛋白血癥、貧血;糖尿病的患者近兩周血糖控制穩定;無創面癌變;無骨髓炎;無全身感染癥狀者。⑤無碘過敏的患者。⑥依從性較好且同意參加研究者。

1.3 排除標準

①原發或轉移性癌性傷口;②慢性傷口繼發急性出血或急性感染;③骨髓炎未經治療,竇道形成;④有大血管、神經暴露的傷口;⑤有向內通到器官的瘺管;⑥動脈性潰瘍傷口;⑦患者對敷料或密封貼膜過敏;⑧患者依從性差,中途退出研究者;⑨近兩周血糖控制不穩定者。

1.4 剔除標準

①治療過程中出現不良反應、新發嚴重疾病或意外事件者;②中途主動退出,或未能完成評分測定者;③未按規定治療,無法判斷療效者;④臨床試驗過程中,同時接受其他療法的受試者。

2 治療方法

2.1 基礎治療與健康宣教

①繼續預防及控制感染,根據分泌物的病原微生物檢查及藥敏檢查結果,適當應用抗生素。②改善患者組織循環,囑其注意保溫,告知患者禁止煙酒及刺激性食物。③進行疾病宣傳,調整患者心理因素,鼓勵進行積極健康的適當活動以促進康復。④根據局部創面情況進行換藥處理,銀離子敷料及時修整為合適大小的面積進行更換,常規敷料一般每日更換。

2.2 對照組

予親水性纖維含銀敷料[商品名愛康膚 AQUACEL,型號403740,規格4 cm×20 cm,注冊證編號,國食藥監械(進)字2013第3641816號(更)]。準確評估、記錄傷口狀態,清潔傷口及周圍皮膚,使威力碘消毒并用生理鹽水清除碘痕跡,清除局部壞死組織,剪裁適合傷口大小敷料外敷傷口處,選用合適敷料(紗布、棉墊)進行外包扎。

2.3 實驗組

在對照組的基礎上加用火針治療。局部消毒清除部分壞死組織后,在無法清除的壞死組織上使用火針(規格 0.30 mm×50 mm的針灸針),用95%的乙醇燒紅針尖;然后立即針刺帶有腐肉的地方,針距 0.5 cm,針刺的深度因無法判斷腐肉的深度,而不能確認,大概在0.2～0.5 cm,循序漸進,肌肉豐厚處深刺,反之則是淺刺;3 d施針一次(避開原施針處),換藥中見新鮮肉芽從針孔處生長則該處停止施針,如無生長則繼續施針;有肌腱外露者,緩慢進針,將針扎至肌腱下方肌肉;剪裁適合傷口大小敷料外敷傷口處;選用合適敷料(紗布、棉墊)進行外包扎。

3 治療效果

3.1 觀察指標

每組按方案進行治療,治療后 7 d、14 d、21 d對患者皮膚進行評估,比較兩組創面愈合率、肉芽生長情況、疼痛積分以及不良反應發生率。

3.1.1 創面愈合率

是指在規定的療程內,創面原始面積與當前測得創面殘余面積之差與創面原始面積的比值,計算公式為創面愈合率=(創面原始面積－創面殘余面積)/創面原始面積×100%。

3.1.2 肉芽組織生長評分標準[3]

肉芽組織評分標準為肉芽生長良好、潰瘍面基本愈合為0分;肉芽生長旺盛,創面鮮活為1分;肉芽生長旺盛,創面平坦、淡紅為 2分;肉芽生長緩慢,創面凹陷、灰暗為3分。

3.1.3 視覺模擬量表(VAS)評分

采用 VAS評分評估患者的疼痛程度。在一長為10 cm的直線上標明數字,0端表示無痛,10端表示劇痛。讓患者根據痛覺在治療前、后畫明疼痛所在的位置后進行最終評分[4]。

3.1.4 不良反應

觀察兩組在干預過程中患者出現暈針、過敏、傷口擴大的等不良反應情況。

3.2 療效標準[5]

痊愈:創面閉合,完全上皮化。

顯效:創面出現新鮮的肉芽組織,分泌物減少,邊緣出現粉紅色的新上皮細胞,干預期間創面縮小＞60%。

有效:肉芽組織暗紅,創面縮小20%～60%。

無效:創面面積縮小緩慢,干預期間創面縮小＜20%,肉芽蒼白。

3.3 統計學方法

收集數據,應用SPSS22.0進行統計學檢驗。符合正態分布的計量資料數據用均數±標準差示,比較采用獨立樣本t檢驗,組間比較采用單因素方差分析法;計數資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組不同治療時間創面愈合率比較

兩組患者創面隨著干預時間增加均有縮小,差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組在干預 7 d、14 d、21 d后,創面愈合率比較差異均具有統計學意義(P＜0.05),說明火針聯合濕性愈合敷料治療能更加快速地促進傷口創面的愈合。詳見表1。

表1 兩組不同治療時間創面愈合率比較 (±s,%)

表1 兩組不同治療時間創面愈合率比較 (±s,%)

組別 例數 7 d 14 d 21 d F P對照組 43 22.15±6.46 40.28±5.04 51.34±9.71 18.427 0.001實驗組 43 43.24±8.88 62.76±3.04 78.39±10.26 51.92 0.000 t - 12.59 22.38 12.56 - -P - 0.000 0.000 0.000 - -

3.4.2 兩組治療前后肉芽組織生長評分比較

兩組治療后肉芽組織生長評分較治療前降低(P＜0.05);實驗組治療14 d、21 d后創面肉芽組織生長評分均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),說明火針聯合濕型敷料能有效促進肉芽組織的生長。詳見表2。

表2 兩組治療前后肉芽組織生長評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后肉芽組織生長評分比較 (±s,分)

組別 例數 0 d 7 d 14 d 21 d F P對照組 43 2.87±0.43 2.14±0.76 1.92±0.78 1.71±0.89 19.36 0.000實驗組 43 2.81±0.57 2.01±0.38 1.52±0.86 0.98±1.21 38.56 0.000 t - 0.55 1.00 2.26 3.19 - -P - 0.583 0.319 0.027 0.020 - -

3.4.3 兩組治療前后VAS評分比較

對照組有2例痛覺缺失,實驗組有3例痛覺缺失。兩組治療后VAS評分較治療前降低(P＜0.05);兩組治療7 d、21 d后,VAS評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05),實驗組VAS評分優于對照組。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數 0 d 7 d 14 d 21 d F P對照組 41 5.24±1.96 3.74±1.76 3.12±1.69 2.83±1.46 15.94 0.000實驗組 40 5.32±2.01 3.01±1.28 2.52±1.56 2.06±1.32 34.04 0.000 t - 0.18 2.13 1.66 2.49 - -P - 0.856 0.036 0.100 0.015 - -

3.4.4 兩組臨床療效比較

截止到干預21 d,兩組創面愈合的臨床療效比較,經秩和檢驗,差異具有統計學意義(Z=7.38,P=0.025),實驗組優于對照組。詳見表4。

3.4.5 火針治療前后創口情況

火針破壞傷口表面的生物膜,促進創口愈合。詳見圖1。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

圖1 火針治療前后創口情況

3.5 兩組不良反應比較

兩組治療過程中均未出現不良反應。

4 討論

隨著現代傷口護理學理論的發展,傷口愈合理念從干性愈合向濕性愈合轉化[6],目前市場上常見的濕性敷料包括藻酸鹽類、水凝膠類、水膠體、泡沫類、薄膜類等,耿志杰等[7]研究表明,濕性敷料具有較強的滲液吸收能力,具有自溶清創的作用,保持創面局部溫度和濕度的恒定,為創面提供類似機體內環境的濕性愈合條件,促進創面傷口的愈合,本研究在前期治療慢性傷口過程中[8],依據傷口評估情況不同,采用不同的濕性敷料,能有效促進肉芽及上皮生長,促進傷口的愈合。

慢性傷口的愈合過程較為復雜,容易受多方面因素的干擾,使愈合時間延長[9-11],楊國為[12]研究表明,影響慢性傷口不愈合的原因機體方面包括患者身體情況、營養情況,局部原因包括局部血運不良、傷口皮損過大、傷口存有異物、引流不暢以及特殊感染,近期研究表明,75%～90%的慢性傷口中存在生物膜感染[13-14],細菌生物膜所致的慢性傷口感染已成為傷口管理關注的焦點[15]。

火針古稱“燔針”,是傳統中醫外治法之一,現代醫學研究表明,火針燒紅后達 800℃高溫,穩準快刺至傷口底部,靶向性強,刺激量大,引發炎性反應,增強局部非特異性免疫防御機能[16-18],提高吞噬細胞的數量和吞噬能力,有即時療效[19-20]。蔡少忍[21]從中醫“祛瘀生新”理論出發,將火針應用于術后難愈合性傷口,通過火針的高溫破壞炎性病灶,利于滲液滲出,同時能加速病變處血液循環及新陳代謝,利于組織的恢復再生,從而加速傷口的愈合。張麗蕊等[22]通過研究火針在褥瘡小鼠創面的作用,結果表明火針能有效促進病灶壞死、液化,激發自身調節機制,釋放VEGF等多種生長因子,從而促進肉芽組織生長,加速愈合。本研究結果表明在創面愈合率上,濕性愈合與火針聯合,不但能清除創面壞死組織,同時,火針利用其高溫作用可以破壞傷口表面的生物膜,肉芽組織有“孔”可出,同時,對比濕性敷料組和聯合組,從兩組的創面愈合率、肉芽生長情況及創面愈合情況可知,可能與聯合組的濕性愈合敷料可以更好地接觸創面,進一步促進肉芽組織的生長。

本研究在濕性愈合基礎上,加用火針干預治療,結果表明,火針聯合濕性敷料治療慢性傷口的創面愈合率、肉芽生長、疼痛及創面愈合療效等方面明顯優于濕性愈合敷料治療慢性傷口。因此,火針聯合濕性敷料治療慢性傷口能有效促進肉芽生長,臨床療效確切,值得臨床進一步使用。本研究尚存在一些局限性,因經費原因未對干預前后做細菌培養,同時未將濕性敷料之間進行詳細比對,下一步將完善實驗方案。