溫針灸聯合藥物治療骨髓水腫綜合征的療效觀察

董慶,徐復娟,樊小平

(浙江省常山縣人民醫院,常山 324200)

骨髓水腫綜合征(bone marrow edema syndrome,BMES)是以 MRI呈現骨髓水腫征象為特點,以局部疼痛、活動受限為主要臨床表現的一種自限性疾病[1]。早期X線攝片無明顯異常,發病4～8周后可見彌漫性骨質疏松,故又稱一過性骨質疏松。BMES好發于髖關節,髖關節BMES發病率、檢出率呈逐年上升趨勢,中年男性、懷孕女性的患病風險相對較高[2]。髖關節BMES患者的生活質量因髖部疼痛、關節活動受限甚至跛行而受到嚴重影響;自限期內,患者骨折風險明顯增加,且存在進展為股骨頭壞死的可能[3]。目前針對髖關節BMES的治療尚無統一標準,臨床上多以非甾體消炎藥、抗骨質疏松藥等藥物治療及沖擊波等物理療法為主[4]。近年來,中醫藥療法在治療 BMES方面取得一定療效,展現出良好的應用前景[5]。針灸作為中醫藥療法的重要組成部分,已廣泛運用于骨質疏松癥、股骨頭壞死等BMES相關疾病的治療[6-7],但關于針灸治療髖關節BMES的臨床報道較為稀缺,相關臨床機制研究較少。因此,本研究采用溫針灸配合藥物治療髖關節BMES患者24例,并與單純藥物治療24例相比較,觀察其對血漿脂蛋白 a、纖溶酶原激活抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源為2015年1月至2018年12月浙江省常山縣人民醫院髖關節BMES住院患者,共48例,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組24例。試驗期間,兩組未有脫落病例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《實用骨科學》[8]中髖關節 BMES的診斷標準,①髖部疼痛,排除感染、激素、外傷引起,伴髖關節活動受限;②MRI檢查顯示髖關節T1加權像骨髓低信號,T2加權像信號正常或增強;③臨床癥狀可自發消失,復查MRI無明顯異常。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中腎虛血瘀的辨證標準。主癥表現為髖部疼痛刺痛或隱痛,痛處固定不移,活動不利;次癥表現為腰膝酸軟,目眩耳鳴,肢體萎軟;舌黯有瘀斑,苔薄白,脈沉澀。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡20～60歲,性別不限;③單側髖關節發病;④無相關藥物過敏史;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①外傷、強制性脊柱炎、類風濕關節炎等引起的髖關節病變;②影像學檢查提示股骨頭壞死;③妊娠期、哺乳期婦女;④合并有嚴重的心、腦、腎等疾病;⑤神志不清或無法配合完成本研究者。

1.5 剔除及脫落標準

①試驗期間自動退出者;②擅自使用其他藥物或療法者;③發生嚴重不良反應者;④數據、資料不全而影響結果判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

囑患者減少髖關節負重,并予常規藥物治療。口服塞來昔布膠囊(西樂葆,輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20120063)0.2 g,每日 1次;骨化三醇膠丸(羅蓋全,羅氏制藥有限公司,國藥準字 J20050021)0.25 μg,每日1次;碳酸鈣D3片(鈣爾奇,惠氏制藥有限公司,國藥準字H10950029)600 mg,每日1次。共治療2個月。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用溫針灸治療。取阿是穴(1～2個)及雙側血海、懸鐘。患者取仰臥位,暴露局部皮膚,75%醫用乙醇常規消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針行指切進針法直刺約20 mm,阿是穴、血海行捻轉平補平瀉法20～30 s,懸鐘行捻轉補法20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間,將直徑10 mm、長15 mm的小艾段置于針刺穴位的針柄上,從下端點燃小艾段,并于毫針與皮膚之間放置1塊厚硬紙板,以防燙傷。每日1次,每周5次,共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 髖關節疼痛評分

兩組治療前后采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者髖關節疼痛程度。VAS得分范圍為 0～10分,分數越高表示髖關節疼痛程度越嚴重[10]。

3.1.2 髖關節功能評分

兩組治療前后分別采用 Harris評分系統評估患者髖關節功能。Harris評分總分為100分,分數越高表示髖關節功能恢復越好[11]。

3.1.3 骨髓水腫面積

兩組治療前后分別進行MRI檢查,依據ROIA技術在骨髓水腫關節 MRI圖片矢狀面測定骨髓水腫面積,共測量3次,取平均值[12]。

3.1.4 骨折發生率

隨訪半年,記錄兩組患者髖關節骨折發生的例數。

3.1.5 血漿脂蛋白a、PAI-1水平

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯免疫吸附法測定血漿脂蛋白a、PAI-1水平。

3.2 療效標準

以Harris評分改善率作為主要判定依據[13]。

顯效:髖部疼痛、關節功能明顯改善,Harris評分改善率＞30%。

有效:髖部疼痛、關節功能有所改善,Harris評分改善率≥10%且≤30%。

無效:髖部疼痛、關節功能無明顯改善,甚至有所加重,Harris評分改善率＜10%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較

由表2可見,兩組治療前VAS評分、Harris評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分、Harris評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評分、Harris評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 VAS評分 Harris評分治療組 24 治療前 5.52±1.69 50.42±6.62治療后 1.72±1.141)2) 71.21±8.651)2)對照組 24 治療前 5.21±0.92 51.33±5.25治療后 3.95±1.351) 59.17±6.241)

3.4.2 兩組治療前后骨髓水腫面積比較

由表3可見,兩組治療前骨髓水腫面積比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后骨髓水腫面積均明顯減少,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后骨髓水腫面積與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后骨髓水腫面積比較 (±s,mm2)

表3 兩組治療前后骨髓水腫面積比較 (±s,mm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 24 950.57±26.32 350.63±29.921)2)對照組 24 958.83±28.84 450.79±40.211)

3.4.3 兩組隨訪半年內患側髖關節骨折發生率比較

由表 4可見,治療組隨訪半年內患側髖關節骨折發生率為0.0%,對照組為16.7%,兩組骨折發生率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組隨訪半年內患側髖關節骨折發生率比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較

由表5可見,兩組治療前血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿脂蛋白a、PAI-1水平均明顯降低,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血漿脂蛋白a、PAI-1水平與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 脂蛋白aimages/BZ_94_751_583_863_631.pngPAI-1images/BZ_94_1035_583_1054_631.pngμimages/BZ_94_1075_583_1150_631.png治療組 24 治療前 275.34±60.96 47.16±10.50治療后 164.19±40.531)2) 34.42±5.581)2)對照組 24 治療前 245.03±69.52 48.73±7.91治療后 216.02±52.071) 40.26±10.391)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6可見,治療組總有效率為87.5%,對照組為62.5%,兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

髖關節BMES是以水腫液充滿骨小梁間隙、脂肪壞死、纖維化血管形成及骨小梁連續、骨細胞存活等為主要病理特點,提示其存在組織壞死,卻不影響骨再生修復能力,這是其與缺血性壞死的根本區別所在[14]。而臨床上髖關節BMES常被誤診為股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死多有明確的發病誘因,如激素應用、飲酒、創傷等。此外,MRI影像特征是二者鑒別的重點。股骨頭缺血性壞死可見股骨頭前外側軟骨下的特征性“雙線征”,其繼發的骨髓水腫與股骨頭塌陷相關,水腫面積大于壞死面積,水腫信號在壞死信號外側[15]。髖關節BMES的MRI提示骨髓水腫征象,邊界不清,關節附近可見積液,股骨頭形態正常,而臨床癥狀自行消失后,復查MRI顯示病變區域恢復正常[16]。

目前,髖關節BMES的致病病因及發病機制仍不明確。學者們認為,髖關節BMES可能與閉孔神經間歇性壓迫、反射性交感神經營養不良、Sudeck骨萎縮、局部反射性血管舒縮失衡、脂質代謝異常、軟骨下骨折及骨組織局部缺氧等因素相關[17]。而這些假說均未得到證實,目前缺血性損傷學說較被認可。

結合其臨床特征,髖關節 BMES應屬中醫學“骨痿”“骨痹”范疇。其病位在骨,與腎緊密相關。腎主骨生髓,腎虛為本病的基本病機。腎中精氣不足,不能充養骨髓,致骨髓空虛,發為本病。腎氣虧虛,血行無力,瘀阻經絡,且病程日久,血瘀更甚,發為痹痛、活動不利[18]。因此,臨床治療應補腎與活血兼施。溫針灸將針刺與艾灸有機結合,具有溫通經脈、調暢氣血、扶正固本的作用。血海為足太陰脾經穴位,善治各種血癥,活血通絡,養血健脾,通補兼顧;懸鐘為足少陽膽經腧穴、八會穴之髓會,有益腎疏肝、補髓壯骨、通經活絡、理氣止痛之效;取阿是穴,以痛為腧,加強局部治療作用,發揮活血通絡止痛功效。以上諸穴相配,共奏補腎填精、活血通絡、生骨益髓之功。本研究結果顯示,治療組治療后總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組治療后VAS評分均降低(P＜0.05),Harris評分均升高(P＜0.05),治療組治療后VAS評分及Harris評分均優于對照組(P＜0.05);兩組治療后骨髓水腫面積均減少(P＜0.05),且治療組治療后骨髓水腫面積小于對照組(P＜0.05);治療組隨訪半年內患側髖關節骨折發生率低于對照組(P＜0.05)。提示溫針灸配合藥物治療髖關節BMES可緩解患者疼痛癥狀,改善髖關節功能,促進骨髓水腫恢復,降低骨折風險,其療效優于單純藥物治療。

本研究還比較兩組患者治療前后血漿脂蛋白 a、PAI-1水平的變化。脂蛋白a是一種由蛋白質、類脂、糖類組成的脂蛋白大分子,其與動脈粥樣硬化、腦血管疾病、外周血管疾病的發病密切相關。脂蛋白a通過損傷血管內皮,與纖維酶原受體結合,競爭性抑制纖維蛋白溶酶系統,易形成微血栓,阻礙微循環,增加血管閉塞的發病率,從而引起局部組織缺血壞死[19]。PAI-1是纖溶酶原激活抑制因子中活性最強的亞型,由血管內皮細胞分泌。PAI-1是血管內皮受損的標志物,亦是重要的纖溶調節因子,可通過降低纖溶酶濃度,抑制出血。PAI-1的高表達則會使血液處于高凝狀態,加重組織缺血損傷[20]。有研究發現,BMES患者的血漿脂蛋白a、PAI-1表達增高,致纖溶活性降低,骨內血栓、靜脈內高壓形成,反應性充血、血管擴張隨之產生,出現髖部疼痛、關節活動不利的臨床癥狀及骨髓水腫的影像學改變[17]。可見,血漿脂蛋白a、PAI-1水平變化對髖關節BMES發病、預后有一定影響。本研究結果顯示,兩組治療后血漿脂蛋白 a、PAI-1水平明顯降低(P＜0.05),且治療組治療后低于對照組(P＜0.05)。提示溫針灸可降低髖關節BMES患者血漿脂蛋白a、PAI-1水平;溫針灸配合藥物治療髖關節BMES療效顯著可能與此有關。

綜上所述,溫針灸配合藥物治療髖關節BMES療效確切,可緩解患者疼痛癥狀,改善髖關節功能,促進骨髓水腫恢復,降低骨折風險,這可能與其降低患者血漿脂蛋白a、PAI-1水平相關。但本研究樣本量偏少,且未對MRI下骨髓水腫消退時間進行跟蹤隨訪。筆者將在今后的研究中進行多中心、大樣本的隨機對照試驗,跟蹤隨訪記錄骨髓水腫消退時間,以增強研究結果的客觀性、可靠性。