應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)在老年快速康復(fù)疝外科實(shí)踐中的臨床研究

范中寶 沈建芬 王 鍵 于 灝 劉嚴(yán)峰

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科，遼寧沈陽(yáng) 110016；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110001；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110001；4.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科，遼寧沈陽(yáng) 110001；5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116000

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病，以老年患者多見(jiàn)。隨著疝外科的發(fā)展、進(jìn)步以及疝外科醫(yī)師對(duì)腹股溝區(qū)解剖的進(jìn)一步深入理解和認(rèn)識(shí)，新型手術(shù)方式層出不窮[1-2]，各種新型補(bǔ)片也被不斷應(yīng)用于臨床。近些年來(lái)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，雖然具有創(chuàng)口小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但常常會(huì)受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備等客觀因素限制，無(wú)法完全普及，尤其在廣大基層醫(yī)院。老年腹股溝疝患者常常伴有心、肺、腦等多種慢性疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著快速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于疝外科實(shí)踐中，探索簡(jiǎn)單、有效的治療方式加快老年腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間以及提高康復(fù)質(zhì)量有著重要的臨床實(shí)踐意義[3]。本研究以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)應(yīng)用補(bǔ)片和手術(shù)方式的不同將其分為兩組進(jìn)行分析比較，探討應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)應(yīng)用補(bǔ)片和手術(shù)方式的不同分為研究組（n=67）和對(duì)照組（n=53）。研究組中，男58 例，女9 例；年齡63～87 歲，平均（71.3±6.7）歲；斜疝56 例，直疝11 例。對(duì)照組中，男49 例，女4 例；年齡61～85 歲，平均（70.5±6.5）歲；斜疝例44，直疝例9。兩組的性別、年齡、疝種類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)、首次接受無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療；③老年患者（＞60 歲）[5]；④病例和隨訪資料完整、準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性便秘、前列腺增生導(dǎo)致排尿困難、腹水、慢性咳嗽等腹內(nèi)壓增高因素存在的患者；②有手術(shù)禁忌。本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論、批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組采用聚丙烯輕量型平片進(jìn)行Lichtenstein 手術(shù)治療 麻醉方式為聯(lián)合阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。患者取平臥位，麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方約2 cm 向內(nèi)下至恥骨結(jié)節(jié)上方做一長(zhǎng)為5～6 cm 手術(shù)切口。逐層切開(kāi)皮膚和皮下脂肪組織至腹外斜肌腱膜。打開(kāi)腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜向上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及聯(lián)合腱，內(nèi)側(cè)至腹直肌的外側(cè)緣，向下至腹股溝韌帶。注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支。于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方，向上牽拉開(kāi)腹股溝鐮，向下?tīng)恳鳎g銳性結(jié)合分離精索，穿過(guò)一紗布條牽引。從精索內(nèi)上方切開(kāi)部分提睪肌和精索內(nèi)筋膜，找到疝囊，如果疝囊較小，可將其游離至內(nèi)環(huán)水平后內(nèi)翻入腹腔，關(guān)閉內(nèi)環(huán)；若疝囊較大已進(jìn)入陰囊，可切開(kāi)疝囊并在中段水平橫斷疝囊，疝囊頸部高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊曠置，關(guān)閉內(nèi)環(huán)。將補(bǔ)片置于精索的下方，展平后應(yīng)用單股不可吸收線將其內(nèi)側(cè)固定于恥骨結(jié)節(jié)，縫合1～2 針；上緣于弓狀下緣上方2.5 cm 處固定； 補(bǔ)片下緣固定于腹股溝韌帶，可采用連續(xù)或間斷縫合4～5 針至內(nèi)環(huán)水平。7 號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，大小以可容納小指尖為宜。逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組采用PHS 補(bǔ)片行開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療 體位、麻醉、切口選擇同觀察組。逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織至腹外斜肌腱膜。打開(kāi)腹外斜肌腱膜，充分游離第一間隙。游離精索，找到疝囊，如疝囊小，可直接內(nèi)翻入腹腔，縮小內(nèi)環(huán)；若疝囊大，可橫斷疝囊，近端于頸高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，縮小內(nèi)環(huán)。充分游離腹膜前間隙后，將補(bǔ)片下層圓形補(bǔ)片置于腹膜前間隙并充分展平。補(bǔ)片上層固定同Lichtenstein手術(shù)。關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院日、中度以上疼痛發(fā)生率、異物感發(fā)生率），切口感染、血清腫、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，疼痛評(píng)分，術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分和總滿意度，隨訪1年復(fù)發(fā)情況。采用生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0～100 分，主要包括：日常生活能力（60 分）、社會(huì)功能（40 分），分值越高患者相關(guān)生活質(zhì)量越高。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)滿意、一般、不滿意例數(shù)，計(jì)算總滿意度[=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%）]，滿意度越高，療效越好，應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行信度分析，α 信度系數(shù)＞0.7。應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（VAS）[6-7]評(píng)估疼痛，1～4 分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)治療均成功。研究組患者的手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院日均短于對(duì)照組，術(shù)后中度以上疼痛、異物感發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況

兩組患者均無(wú)切口感染、尿潴留、血清腫等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的比較

研究組患者術(shù)后第1、3、5、7 天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后第3、5、7 天的疼痛評(píng)分均低于同組術(shù)后第1 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后第1 天比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第5 天 術(shù)后第7 天研究組對(duì)照組t 值P 值67 53 3.4±1.0 4.9±0.9 12.312＜0.05 2.5±0.7*4.6±0.9*13.671＜0.05 2.4±0.7*4.1±0.9*15.012＜0.05 1.2±0.6*2.8±0.8*13.601＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分的比較

研究組患者術(shù)后1 個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù)日常生活能力 社會(huì)功能 總分研究組對(duì)照組t 值P 值67 53 53.61±2.30 42.55±2.17 13.871＜0.05 36.05±2.03 30.85±2.18 13.264＜0.05 93.58±5.68 88.67±4.39 15.010＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月總滿意度的比較

研究組患者術(shù)后1 個(gè)月的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月總滿意度的比較（例）

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是人類最早認(rèn)識(shí)并進(jìn)行外科手術(shù)治療的疾病之一。1984年，美國(guó)外科醫(yī)生Lichtenstein 采用人工補(bǔ)片在腹橫筋膜前方進(jìn)行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)效果較Bassini 術(shù)式有了極大的改善，使得腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率降至1%～4%，開(kāi)創(chuàng)了腹股溝疝修補(bǔ)的又一座里程碑[8-9]。時(shí)至今日，在美國(guó)洛杉磯以Lichtenstein 命名的疝專科醫(yī)院，仍以這唯一術(shù)式每年治療數(shù)以千計(jì)的腹股溝疝患者，在世界各地，Lichtenstein 手術(shù)仍是當(dāng)今治療腹股溝疝的主流術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、各種新型補(bǔ)片不斷研發(fā)問(wèn)世以及疝外科醫(yī)師對(duì)腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識(shí)，各種新型手術(shù)方式層出不窮[10]。隨著當(dāng)今社會(huì)老年人口快速增長(zhǎng)，老年人已經(jīng)成為腹股溝疝的主要患病群體。許多老年患者由于常常合并慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致生理免疫及器官抗應(yīng)激能力下降，對(duì)麻醉反應(yīng)和手術(shù)刺激的耐受性降低，圍術(shù)期麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，甚至部分老年患者因無(wú)法耐受麻醉而無(wú)法接受手術(shù)治療，不僅嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，而且也給外科醫(yī)生帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此在這個(gè)疝外科快速發(fā)展的時(shí)代，選擇哪種補(bǔ)片進(jìn)行哪種手術(shù)能夠?yàn)槔夏旮构蓽橡藁颊哌M(jìn)行簡(jiǎn)單、安全、有效地治療是現(xiàn)代疝外科醫(yī)生需要關(guān)注的一個(gè)新問(wèn)題。

應(yīng)用補(bǔ)片行開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)因?yàn)椴僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，局麻下即可完成，在基層醫(yī)院也可常規(guī)開(kāi)展，所以仍然是現(xiàn)代腹股溝疝主要手術(shù)治療方式。Lichtenstein 手術(shù)和開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)是目前臨床常用的兩種開(kāi)放式腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式。Lichtenstein 手術(shù)采用平片在腹橫筋膜前方進(jìn)行修補(bǔ)。開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)采用三維立體補(bǔ)片在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，臨床較為常用的補(bǔ)片是PHS 補(bǔ)片和UHS 補(bǔ)片。很多醫(yī)生認(rèn)為開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)更為合理，因?yàn)槿S立體補(bǔ)片的下層位于腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，不僅對(duì)腹橫筋膜后部起到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，而且能夠同時(shí)覆蓋恥骨肌孔，當(dāng)術(shù)后腹內(nèi)壓增高時(shí)可將補(bǔ)片下層牢牢地固定在腹橫筋膜與腹膜之間，能夠進(jìn)一步增加腹股溝管后壁的強(qiáng)度，從而降低復(fù)發(fā)率，但是由于下層補(bǔ)片與腹膜直接接觸，補(bǔ)片可直接對(duì)腹膜產(chǎn)生刺激引起急、慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后異物感癥狀明顯，由于腹膜神經(jīng)豐富且敏感，炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激作用較強(qiáng)，可以產(chǎn)生不同程度的陣發(fā)性疼痛、燒灼痛、痙攣痛、可激發(fā)的銳痛、刺痛等，尤其是中度以上疼痛，活動(dòng)時(shí)癥狀更加明顯，疼痛恢復(fù)時(shí)間較慢，有文獻(xiàn)報(bào)道其疼痛發(fā)生率高達(dá)40%，嚴(yán)重者需移除補(bǔ)片[11-12]。少數(shù)患者由于補(bǔ)片對(duì)腹膜直接刺激產(chǎn)生的炎癥和變態(tài)反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致不同程度的發(fā)熱。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院日均短于對(duì)照組，術(shù)后中度以上疼痛、異物感發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分及總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術(shù)的患者疼痛癥狀輕，康復(fù)質(zhì)量高。由于Lichtenstein 手術(shù)[13-15]是將補(bǔ)片放置腹橫筋膜前方，補(bǔ)片不直接與腹膜接處，不會(huì)直接對(duì)腹膜產(chǎn)生刺激進(jìn)而引起急、慢性炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)刺激作用小，同時(shí)輕量型聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片質(zhì)量輕，網(wǎng)絲細(xì)，網(wǎng)孔大，利于機(jī)體組織長(zhǎng)入，較以前重量型補(bǔ)片更利于改善腹壁順應(yīng)性，異物、炎癥反應(yīng)更輕，可以最大程度降低補(bǔ)片對(duì)機(jī)體的不良刺激，減輕患者術(shù)后疼痛感及異物感癥狀。

目前大樣本數(shù)據(jù)顯示，兩種手術(shù)方式（Lichtenstein手術(shù)和開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)）復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯差異，但開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)由于進(jìn)入到腹膜前間隙，不但搶占并破壞了前列腺疾病和髂血管手術(shù)的重要途徑，尤其棘手的是腹膜前間隙置入網(wǎng)片后腹股溝區(qū)的慢性疼痛令人擔(dān)憂[16]，所以在歐洲疝學(xué)會(huì)發(fā)布的最新成人腹股溝疝治療指南中，將Lichtenstein 手術(shù)評(píng)價(jià)為仍是現(xiàn)今最好、最受歡迎的術(shù)式[17-18]。目前，尚無(wú)指南能確定哪種補(bǔ)片和手術(shù)方式是最佳的，需要疝外科醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況進(jìn)行相對(duì)具體化選擇，在未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)，這種方式還會(huì)長(zhǎng)期存在。

綜上所述，應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)具有學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、可在局麻下完成等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)補(bǔ)片對(duì)機(jī)體刺激作用小，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)質(zhì)量高。所以，針對(duì)老年患者個(gè)體差異大，手術(shù)耐受性差等特殊性，應(yīng)用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術(shù)在老年快速康復(fù)疝外科實(shí)踐中具有明顯的臨床優(yōu)越性及可行性。