品管圈在降低輔助用藥占比管理中的應用研究

文 偉 劉燕青 李 政 劉麗英 李小蘭 羅 麗

1.江西省贛州市婦幼保健院藥劑科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院藥劑科，江西贛州 341000

隨著我國醫療體制改革不斷深化，抗菌藥物和激素類等藥物的管理日趨完善，在規范藥物合理使用、提升醫療質量與安全、減少耐藥及副作用、增加患者獲益等方面發揮了重要作用[1-3]。輔助用藥作為臨床用藥的重要組分也日漸被關注與重視。輔助用藥因具有適應證廣、療效不確切和價格昂貴等特點，臨床不合理使用現象較為嚴重，且缺乏行之有效的管理或干預措施。目前運用較多的行政管理對于促進輔助用藥合理使用雖有一定的作用，但也存在管理粗放、不切實際等不足。品管圈是由基層員工發起的一種自下而上品質管理活動，在護理質量[4]、藥事[5-6]、手術室[7-8]及醫院質量[9-11]等相關管理中取得了顯著的成效，可有效提高管理質量和效率。本研究基于贛州市婦幼保健院（以下簡稱為“我院”）2019年1～4月輔助用藥數據分析，在輔助用藥管理中運用品管圈質量管理工具，探討品管圈在輔助用藥管理中的應用效果，以期降低其占比，促進臨床合理用藥，有效提升醫療質量與安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過臨床藥學管理系統（PASS）隨機抽取2019年1～4月我院患者有使用輔助用藥的住院病歷320 份（每月80 份）和門急診處方1200 張（每月300 張）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈并選定主題

我院藥劑科9 名員工組建品管圈，其中圈員8人，圈長1 人，科室主任擔任輔導員；圈員中有高級職稱2 名，中級職稱5 名，初級職稱2 名，其中研究生2名。發動頭腦風暴，確定圈名為“減負圈”。圈員運用頭腦風暴法，根據“5、3、1”評分規則，針對藥劑科目前存在的問題，對各評價項目：上級政策（此項問題與目前上級推動政策的相符程度）、可行性（此項問題可解決的程度）、迫切性（此項問題是否必須馬上解決）、圈能力（是否獨立完成還是需要借助其他部門或資源） 分別進行投票評分，最終選定本次活動主題為“降低輔助用藥占比”。

1.2.2 現狀把握

通過PASS 隨機抽取我院2019年1～4月患者有使用輔助用藥的住院病歷320 份（每月80 份）和門急診處方1200 張（每月300 張），組織臨床藥師對病歷和處方中的輔助用藥進行專項點評，藥物使用合理性評價主要依據《醫院處方點評管理規范（試行）》、2015 版《臨床用藥須知》、藥品說明書、疾病治療指南、第18 版《新編藥物學》和專家共識，做出調查表[12-14]。調查共發現不合理用藥228 次，類別包括無適應證用藥、超療程使用、超說明書用藥、禁忌證用藥、不適宜聯合用藥等。依據不合理使用類型制作柏拉圖（圖1）；根據20/80 法則，類別中無適應證使用輔助藥品和使用輔助藥品療程過長為主要類別，累計百分比為78.95%，設為本活動改善重點。

根據輔助用藥使用金額、藥品使用金額、輔助用藥使用人數、出院人數等信息，統計輔助用藥收入占比現況值，輔助用藥收入占比=同期輔助藥品使用金額/同期藥品使用總金額×100%=14.86%。

圖1 活動前輔助用藥不合理使用類別占比的柏拉圖

1.2.3 目標設定

根據圈員職稱、學歷、解決問題能力等進行評分，評定圈能力為64.44%。目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）=14.86%-（14.86%×64.44%×78.95%）=7.30%；改善幅度=（改善前-目標值）/改善前=（14.86%-7.30%）/14.86%=50.87%。

1.2.4 解析

從人員、藥品、信息系統及制度4 個方面，對輔助用藥無適應證使用和使用療程過長兩個改善重點進行頭腦風暴，分別歸納繪制魚骨圖（圖2～3），對魚骨圖進行分析尋找要因。輔助藥品無適應證使用比例高的要因有：藥師醫囑干預不及時、獎懲制度執行不到位、無分類管理辦法。輔助藥品使用療程過長的要因有：醫師培訓不足、藥品說明書療程不明確、未納入質控考核體系、無預警提示。利用調查表對不合理使用的醫生進行現場調查，找出本次活動改善的真因，分別為：藥師和醫生的培訓不足、醫囑審核不及時、系統無不合理使用預警提示、無分類管理辦法、未將輔助用藥納入質控考核體系。

圖2 無適應證使用輔助用藥要因解析魚骨示意圖

圖3 使用輔助用藥療程過長要因解析魚骨示意圖

1.2.5 對策擬定

找出真因后，圈員進行頭腦風暴，從人員的用藥教育、信息化手段干預、行政干預、事后處方點評干預等方面探討相應的解決方案，并根據“5、3、1”評分規則，從“可行性”“經濟性”“效益性”3 個方面對提出的方案進行評分，經過最終的調整和整合后擬定4 個對策，分別為：加強科室溝通，組織多種形式的合理用藥培訓；對醫院信息系統（HIS）進行優化完善，增加用藥預警提示、住院醫囑審核等功能模塊；對輔助用藥進行分類、分級管理；成立輔助用藥專項點評小組，加強合理用藥監督。

1.2.6 對策實施與檢討

1.2.6.1 加強科室溝通，組織多種形式的合理用藥培訓主要解決醫生對輔助用藥使用說明書不熟悉、藥學知識更新慢和藥師審方技能不足、審方效率低等人員專業技能問題。定期組織輔助用藥專項學習培訓，每季度舉行1 次，全年各科室至少1 次。組織臨床藥師制作《藥訊》《藥品不良反應報告》等，每季度發放至所有臨床科室，并發布在醫院辦公（OA）系統、企業微信等公共平臺。定期組織藥學查房和床旁用藥教育活動，由高年資藥師帶低年資藥師、臨床藥師帶調劑藥師的帶教方式提高藥師的專業水平。由兩名圈員在整個對策實施過程中進行統計分析，改善后輔助用藥收入占比為6.84%，顯著低于目標值7.30%，為有效對策。此項策略提高了醫生和藥師對藥品說明書的掌握程度，提升了業務水平，值得長期堅持。

1.2.6.2 對HIS 進行優化完善，增加用藥預警提示、住院醫囑審核等功能模塊 主要解決HIS 中無用藥預警提醒功能、住院醫囑只能匯總發藥、干預不及時、審方效率低等問題。藥師對輔助用藥的禁忌證、用法用量、使用療程等藥物信息進行整理，列出不合理用藥提示內容，對HIS 增設不合理用藥提示、實時預警和攔截功能。改變住院醫囑的調劑流程，增加住院醫囑審核環節，確保所有醫囑都有雙人核對確認。由兩名圈員從2019年6月1～30日負責實施并進行統計分析，改善后輔助用藥收入占比為11.61%，低于改善前的12.83%，為有效對策。應定期對輔助藥品信息進行更新和維護，同時擴展到其他易發生不合理使用的非輔助藥品，促進醫院全部藥品的合理使用。

1.2.6.3 對輔助用藥進行分類、分級管理 主要解決的是輔助用藥認識不統一、不同科室不同疾病類別對同一輔助藥品作用不同及缺乏統一評價標準等問題。臨床藥師根據輔助用藥的藥理作用、藥品說明書及臨床指南，對輔助用藥進行分類，制訂我院輔助用藥目錄。同時參照抗菌藥品分級管理辦法，對輔助用藥進行分級管理，并在信息系統設置處方權限，對特殊使用級輔助用藥（不合理情況多、總金額大的藥品）需由科室指定的醫師開具或處方開具需經科室主任審批。由兩名圈員從2019年7月1～31日負責實施并進行統計分析，改善后輔助用藥收入占比為9.37%，低于改善前的11.61%，為有效對策。此次實施效果好，應持續強化管理，完善輔助用藥分類分級管理制度。

1.2.6.4 成立輔助用藥專項點評小組，加強合理用藥監督 主要解決的是獎懲執行不到位、點評結果反饋不及時、臨床醫師存在從眾及僥幸心理等問題。成立藥劑科、醫務科、質控科、信息科等多部門的輔助用藥專項點評小組，每月定期抽取各科室輔助用藥處方和出院病歷進行點評，匯總出現的相關問題及時反饋給相關科室，并在醫院工作（OA）系統內公示。對問題最多的科室、輔助用藥使用數量前十及使用金額前十的醫生進行誡免談話，并按照合理用藥積分卡制度進行管理； 對年度內總扣分超過12 分的醫師給予暫停處方權1 個月處理，將“輔助用藥收入占比”要素引入質控考核體系，并與科室評先評優掛鉤；將藥師對輔助用藥的點評工作量及質量納入績效考核范圍內。由兩名圈員從2019年8月1～31日負責實施并進行統計分析，改善后輔助用藥收入占比為8.50%，低于改善前的9.37%，為有效對策。此項措施對醫生和藥師均有約束和激勵作用，應加以完善，并列入年度綜合目標考核。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

自2019年6月1日對策實施到2019年12月31日對策實施后，輔助用藥主要不合理使用類別累計占比從活動前的78.95%降至65.81%，差異有統計學意義（χ2=17.433，P＜0.001）（圖4）；輔助用藥收入占比由活動前期（2019年1～4月）的14.86%下降至活動中期（2019年5～8月）的10.61%，再下降至活動后期（2019年9～12月）的6.84%，差異有統計學意義（χ2=35.829，P＜0.001）；2019年1～12月輔助用藥收入占比具體見表1。目標達標率＝（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100%＝（14.86%-6.84%）/（14.86%-7.30%）×100%＝106.00%； 改善率＝（改善前-改善后）/改善前=（14.86%-6.84%）/14.86%=53.93%。

圖4 活動后輔助用藥不合理使用類別占比的柏拉圖

表1 2019年輔助用藥數據匯總

2.2 無形成果

根據每個項目1～5 分的評分原則，由圈員分別從解決問題能力、個人綜合能力、影響力、學習積極性、品管手法、榮譽感、凝聚力及成就感等項目進行自我評價。活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。以正負向來評價無形成果，形成評價成果和雷達圖（圖5，封三）。如圖所示，品管圈活動后全體圈員活動成長值顯著提高，以解決問題能力和學習積極性改善最明顯。

圖5 品管圈活動前后圈員活動成長值的雷達對比圖

2.3 標準化

對于實施效果較好的對策進行標準化，并納入科室及醫院藥事管理中，以期實現持續改進、提高醫療質量、促進合理用藥。我院藥劑科依據研究發現總結分析并制定了《住院藥房配發藥品操作規范》（試行），醫院藥事管理與治療學專業委員會制定了《我院輔助用藥分級分類管理規定》。

3 討論

輔助用藥作為臨床用藥的重要組分，是影響臨床醫療質量及安全的關鍵因素之一。目前我國抗菌藥物和激素類等藥物的管理日趨完善規范，但對輔助用藥尚無行之有效的管理或干預措施。尤其是輔助用藥具有適應證廣、 療效不確切和價格昂貴等特點，使得臨床不合理使用現象較為嚴重，增加了管理難度。而現階段運用較多的質量管理對于促進輔助用藥合理使用有一定的作用，但也存在管理粗放、不切實際等問題。

品管圈作為近年來興起的管理工具，具有循證性、可行性及高效性，在護理質量[4]、藥事[5-6]、手術室管理[7-8]及醫院質量[9-11]等相關管理中獲得了顯著的成效，有效提高了管理質量和效率。史香芬等[15]研究發現在門診退藥管理中運用品管圈管理工具可有效減少門診退藥情況，有利于用藥及發藥流程優化。有研究者將品管圈應用于藥師審查處方工作中，發現可明顯提升藥師對不合理用藥處方的審出率[16]。在藥品不良反應報告檢測體系中開展品管圈活動，不但利于其體系管理與完善，并能提升患者合理用藥意識[17]，提高不良反應上報數[18]。說明品管圈管理工具在臨床藥物管理中具有重要作用。

本研究基于我院2019年1～4月輔助用藥數據分析，運用品管圈質量管理工具分析輔助用藥不合理使用情況，通過解析要因、制定實施對策、評定優化策略等活動環節探討品管圈在輔助用藥管理中的應用，結果顯示，輔助用藥不合理使用主要類別累計占比從活動前的78.95%降低至65.81%；輔助用藥收入占比從活動前的14.86%降低至活動后的6.84%，低于目標值7.30%，目標達標率為106.00%，改善率為53.93%；圈員活動成長值顯著提高，以解決問題能力和學習積極性改善最明顯。提示運用品管圈質量管理工具可有效降低我院輔助用藥占比，促進其合理使用，有利于醫療質量持續改進，值得推廣。同時，總結發現本活動取得預期效果得益于以下幾點：①選優指標合理可量化。選用“輔助用藥收入占比”和“輔助用藥不合理使用類別”作為評價管控效果的指標，進行量化管理。②跨部門多學科的綜合干預。該活動成立了藥劑科、醫務科、質控科、信息科等多部門的輔助用藥管理團隊，形成了人員教育、信息化手段干預、行政干預、事后處方點評干預等多途徑綜合管控措施。說明品管圈的實施需要全員參與、多層次實施，才能取得預期效果。

綜上所述，在輔助用藥管理中運用品管圈質量管理工具，可有效降低輔助用藥主要不合理使用類別占比、輔助用藥收入占比，促進臨床合理用藥；同時活動的開展促進了圈員成長，以解決問題能力和學習積極性改善最明顯，有助于藥物管理團隊的密切協作與體系高效運轉。所以，運用品管圈質量管理工具可有效降低醫院輔助用藥占比，促進其合理使用，有利于醫療質量持續改進，值得推廣。