血小板分布寬度在急性肺栓塞診斷及危險分層中的價值

韓銘欣，潘萌萌，宋維，陳云秋，柳文娟，王新琢，張爽，焦光宇

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)多為深靜脈血栓形成的結果，而血小板參與凝塊縮回、血管收縮和修復、炎性反應等病理生理過程，在血栓形成中起重要作用[1-2]。研究表明肺栓塞患者存在血小板活化增加，且活化水平與肺栓塞嚴重程度顯著相關[3-4]。血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是全血細胞分析中反映血小板體積變異程度的一個定量指標，可作為一種經濟實用的指標評估凝血相關疾病中的血小板活化水平[5]?，F分析血小板分布寬度在急性肺栓塞患者診斷和低中危分層中的預測價值，為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2018年4月中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸與危重癥醫學科收治確診的急性肺栓塞患者(APE組)63例臨床資料，其中男29例，女34例，年齡(62.95±14.96)歲；深靜脈血栓形成中位病程10.0(4.5，14.5)d；誘發因素：蛋白C/S缺乏3例，抗磷脂綜合征4例，炎性腸病2例，嗜酸性粒細胞增多癥2例，手術14例，創傷15例，急性心力衰竭、呼吸衰竭、重癥感染21例，長途乘機、乘車2例；臨床表現：呼吸困難及氣促38例，胸痛17例，暈厥2例，煩躁、驚恐、瀕死感5例，咳嗽7例，咯血2例，心悸4例，低血壓3例；基礎疾病：高血壓9例，糖尿病6例。參考“肺血栓栓塞癥診治與預防指南(2018)”[6]，并根據血流動力學、超聲心動圖及心肌損傷標志物結果，將APE組患者進一步分為低危亞組(33例)及中危亞組(30例)。選取同時期于醫院健康體檢者60例作為對照組，男22例，女38例，年齡(63.10±14.85)歲；基礎疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例。2組性別、年齡、基礎疾病等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會通過，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：符合“肺血栓栓塞癥診治與預防指南(2018)”[6]。(2)排除標準：①年齡<18歲；②處于妊娠或圍產期；③既往肺栓塞病史；④合并肝腎功能不全、慢性心肺疾病、惡性腫瘤等；⑤缺乏完整臨床資料者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料搜集：收集受試者性別、年齡、病程、誘發疾病、臨床癥狀、低中危險分層及基礎疾病等資料。

1.3.2 PDW及PLT水平檢測: 患者入院24 h內、對照組體檢當日于肘部抽取外周靜脈血5 ml，采用美國貝克曼公司DxH800型自動化血液計數器測定PDW及PLT水平。PDW正常參考范圍為11.5%～16.5%，PLT正常參考范圍為(135～350)×109/L。

1.3.3 心功能超聲檢查：采用飛利浦超聲診斷儀，于胸骨旁大動脈短軸測量肺動脈內徑，于胸骨旁左側位左心室長軸切面過乳頭肌與腱索連接點水平測量左室及右室舒張末期內徑(LVEDD及RVEDD)，計算右室內徑/左室內徑比值(RVEDD/LVEDD)。

2 結 果

2.1 APE組與對照組PLT、PDW水平比較 2組血小板水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，APE組PDW高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組受試者PLT、PDW水平比較 [M(Q1，Q3)]

2.2 低危亞組與中危亞組臨床資料比較 2亞組血小板水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，低危亞組PDW、RVEDD、RVEDD/LVEDD及肺動脈內徑均小于中危亞組(P均<0.05)，見表2。

表2 低危亞組與中危亞組臨床資料比較

2.3 PDW與臨床資料相關性分析 PDW與APE危險分層呈正相關(r/P=0.231/0.035)，與RVEDD、RVEDD/LVEDD及肺動脈內徑不相關(r/P=0.179/0.089、0.199/0.069、0.151/0.129)。

2.4 PDW對APE診斷及低中危分層的預測價值 對PDW預測急性肺栓塞診斷及低中危分層繪制ROC曲線并分析，PDW診斷APE的曲線下面積(AUC)為0.612(95%CI0.511～0.712)，PDW預測APE低中危分層的AUC為0.656(95%CI0.525～0.772)，見表3、圖1。

圖1 PDW對APE診斷及低中危分層的ROC曲線

3 討 論

APE是臨床上第三常見的心血管疾病，未及時診療的 APE 患者病死率高達30%，而經診療的 APE 患者病死率可降至 8%[7]。同時APE幸存者病情嚴重程度及預后情況各異，18%的患者可能繼發心功能不全，影響生存質量及生命安全，而輕癥肺栓塞患者可考慮居家治療或縮短住院時間達到治療效果[8-10]。因此，對APE盡早進行診斷識別及分層(尤其是低中?；颊?有利于改善預后并降低經濟負擔。

多項研究提示肺栓塞患者存在血小板活化[3-4]。經典理論認為當血管壁損傷時，將暴露出膠原、凝血酶及其他血小板誘導劑，促使血小板形態變化并在內皮細胞上黏附伸展，與纖維蛋白原連接后聚集血小板，進一步釋放活性物質，使血管壁平滑肌收縮并誘導痙攣，達到血小板活化。活化后的血小板結合纖維蛋白原進一步引起血小板聚集的瀑布式反應，與凝血酶等共同誘導血栓形成[11]。近年來研究發現，血小板以血小板胞內相關蛋白為媒介，影響鄰近的血細胞(中性粒細胞為主)，促進組織因子及凝血酶等通路，并通過血小板多種自身表面受體與血液中的細胞相互作用，如血小板雷帕霉素靶蛋白復合物 1(mTORC1)增大血小板體積并促進血小板激活[12]；高遷移率族蛋白 1(HMGB1)低表達可誘發血小板聚集，并促進中性粒細胞胞外誘捕網(NETs)形成，誘導血栓發展[13]。

PDW是全血細胞分析中反映血小板體積變異程度的定量指標，在與血小板活化有關的疾病中均升高，在急性肺栓塞患者中的改變及臨床意義引起了關注。目前研究普遍認為，血小板的體積反映了血小板功能，PDW 升高提示血小板大小不等程度增加，意味著更加活躍的代謝和更高的酶反應性，能夠更快地聚集并釋放出大量的血管活性和血栓形成因子、表達大量黏附分子，也意味著具有更高的血栓形成潛力，并與微血管阻力有關[5,14-15]。同時有學者提出與傳統的血小板活化標志物平均血小板體積相比，PDW在血小板腫脹過程中不會增加，是更穩定和更特異的活化標志物[16]。

本研究發現APE患者存在PDW升高，可能由于血栓形成過程及凝血—纖溶機制導致血小板大量消耗破壞，代償性增加釋放體積更大的新生血小板，且消耗速率超過骨髓巨核細胞的代償能力，血小板數量顯著降低，導致血液中血小板大小懸殊[17-18]；同時相關研究發現，梗死后炎性反應相關的炎性細胞因子(如白介素-1、腫瘤壞死因子-α等)將刺激血小板新生，而缺氧狀態誘導肺血管內皮細胞分泌血小板活化因子，以及內皮損傷引起的兒茶酚胺分泌增加，將進一步增強血小板黏附和聚集力，導致PDW升高[15,19-20]。有關特發性肺動脈高壓患者的研究表明，PDW與右心室收縮壓、平均肺動脈壓和肺血管阻力呈正相關，且血小板活化水平與急性心功能不全顯著相關，出現右心功能不全的APE患者血小板體積變大，可能是中?；颊逷DW高于低?；颊叩脑騕21-22]。同時本研究發現PDW用于APE診斷及中低危分層具有一定參考價值，但診斷效能較低，有待進一步研究。

表3 PDW對APE診斷及低中危分層的預測價值

本研究存在一些局限性。首先，本研究為回顧性研究，因此只能研究住院期間化驗結果；其次，入選患者為確診后收治入院的急性肺栓塞患者，存在存活偏倚，且無高?；颊?，未進行更多危險分層的研究，期待更多大樣本和前瞻性研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

韓銘欣：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；潘萌萌、宋維：實施研究過程，分析試驗數據；陳云秋、柳文娟：實施研究過程，進行統計學分析；王新琢、張爽：資料搜集整理；焦光宇：提出研究思路，論文修改及審核