降脂藥不能隨便停

徐文婷

我國血脂異常人數已超4億。與高血壓等慢病危險因素一樣，血脂異常可能會引發冠心病、心肌梗死、卒中等心腦血管疾病。但盡管如此，真正能把血脂管理好的人很少，有些患者還存在隨意用藥的情況，致使病情反復甚至加重。

成人血脂異常十年翻一番

國家心血管病中心組織編撰的《中國心血管病報告2018》顯示，近些年來，國人的血脂異常患病率大幅上升，成人血脂異常總體患病率高達40.4%，10年翻了一番。隨之而來的是，心血管疾病患病率持續上升，并已位列城鄉居民總死亡原因首位。

血脂包括兩種成分，即甘油三酯和膽固醇。膽固醇又分為低密度脂蛋白膽固醇（也稱“壞膽固醇”）和高密度脂蛋白膽固醇（也稱“好膽固醇”）。無論是冠心病、腦梗死，還是外周血管疾病，都會經歷動脈粥樣硬化過程，即血管里逐漸出現斑塊，斑塊長大使得局部血管狹窄甚至堵塞，而斑塊主要就是由膽固醇構成。體內膽固醇過量時，“壞膽固醇”就會積聚在血管內皮下間隙，尤其是從已經因高血壓、吸煙、糖尿病等受損的血管內膜開始，刺激或增進動脈粥樣硬化病變的形成。“壞膽固醇”越多，發生心腦血管疾病的風險就越大。“好膽固醇”相當于動脈血管的清道夫，會清除沉積在血管內膜的膽固醇，將其運送到肝臟進行代謝，如果經常久坐、缺乏運動，血液里的“好膽固醇”會逐漸減少，失去對動脈血管的天然保護。此外，甘油三酯嚴重升高（≥5.6毫摩爾/升）時，患急性胰腺炎的風險增大，這是種很嚴重的疾病。《柳葉刀》上發布的一項研究顯示，“壞膽固醇”每降低1毫摩爾/升，患者的冠狀動脈血運重建、卒中、全因死亡等主要心血管事件風險均顯著下降。

北京大學人民醫院心內科主任醫師張海澄分析，國人血脂控制得不夠好，主要有三點原因：一是對血脂異常的重視程度低。中國高血壓調查研究組今年公布的數據顯示，我國35歲以上人群血脂異常知曉率僅為16.1%。二是血脂檢測的便捷性不如血壓、血糖，大眾無法做到在家中監測，不利于及時調整控血脂方案。三是患者存在一些用藥誤區，不能獲得長期有效治療。例如，認為“是藥三分毒”，降脂藥吃多了會傷肝、傷肌肉、增加出血風險等，因此抗拒長期用藥，病情有了好轉就自行停藥，或試圖只靠改善生活方式來調節血脂。

用藥不能太隨意

想控制好血脂，既不能急功近利，也不能見好就收，是否需要用藥、用哪種藥、使用劑量、何時用藥等均應嚴格遵醫囑。

張海澄介紹，并非所有血脂異常都需要服藥。例如，甘油三酯作為一項重要血脂參數，其化驗單上的“正常范圍”通常為1.7 毫摩爾/升以下。但由于甘油三酯受飲食和運動影響較大，心內科醫生對它的要求不像對膽固醇那樣嚴格。一般來說，不超過2.26 毫摩爾/升無需用降脂藥，可通過改善生活方式來調整，3個月后復查，若甘油三酯水平仍明顯增高，才會考慮用藥。

另一方面，患者也不要因為化驗單上的各項血脂參數均在正常范圍內，就認為不需要調節血脂。事實上，不同人群血脂達標的目標值是不同的，是否需要用藥不僅取決于化驗單上的血脂水平，還取決于患者身體狀態。這是因為，雖然膽固醇是形成斑塊的原料，但對沒有吸煙、酗酒等不良嗜好的人來說，血管壁相對完整、嚴密，膽固醇水平稍高影響不大，一般“壞膽固醇”不超過3.4 毫摩爾/升即可。對高血壓、糖尿病患者或吸煙者來說，由于動脈血管壁已遭到破壞，容易受膽固醇的侵襲。研究顯示，65%的糖尿病患者死于心腦血管疾病等大血管并發癥。糖尿病患者動脈粥樣硬化病變發生早、進展快、病變更彌漫，因而需要更早、更積極的血管干預，從而降低心腦血管疾病發病風險。因此，這類人血液中的膽固醇水平應更低，“壞膽固醇”不應超過2.6毫摩爾/升，若已發生明顯動脈粥樣硬化，建議控制“壞膽固醇”，以不超過1.8 毫摩爾/升為宜。

患有冠心病、心肌梗死、腦梗死的人，對膽固醇水平的管控要更嚴一些，無論化驗結果如何，均應服用他汀類藥物以穩定動脈粥樣硬化斑塊并防止進展。他汀是血脂異常藥物治療的基石，不僅能降低總膽固醇和“壞膽固醇”，輕度提升“好膽固醇”，還具有穩定或逆轉斑塊的作用，能改善血管內皮功能，防止血栓形成。

用藥了也要少吃多動

目前臨床上的降脂藥，除了他汀類，還有貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑等。貝特類、煙酸類的主要作用是降低甘油三酯、升高“好膽固醇”水平；煙酸也稱維生素B3，大劑量服用可降低總膽固醇、“壞膽固醇”和甘油三酯，升高“好膽固醇”，但患者很難耐受大劑量煙酸；膽酸螯合劑可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收；膽固醇吸收抑制劑則能抑制腸道內膽固醇的吸收。一般來說，降低膽固醇需要用他汀類，由于夜間人體合成膽固醇最活躍，因此晚上吃效果最好。若使用某種他汀后發生不良反應，可請醫生換另一種他汀、減少劑量、隔日服或換用非他汀類藥物。若要降低甘油三酯，則以貝特類為主，早餐后服用最佳，因為甘油三酯的攝入與代謝主要在白天進行。

需要提醒的是，醫生會根據病情選擇合適的治療方案，患者千萬不能看病友服用有效就跟風吃藥；為防止不良反應，患者在應用降脂藥物前，將正在服用的所有藥物告訴醫生，有助于合理選擇藥物；患者要注意定期復查，年齡不超過50歲的糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病或其他動脈粥樣硬化性疾病患者，每年至少做一次血脂檢查，50歲以上患者則應適當增加檢查頻次，具體應遵照醫囑進行。

張海澄強調，即使有藥物治療，也離不開良好生活方式。應減少糖分攝入，多吃纖維含量高的食物，如果蔬、豆類、全谷物等，適當攝入肉類，以魚肉和禽肉為主；每周至少做5次有氧運動，每次至少持續30分鐘；盡早戒掉煙和酒；每天保證6～8小時睡眠；有壓力應及時疏解，可以郊游、聽音樂或尋求親朋幫助。