解剖型鎖定鋼板與重建鋼板治療Robinson ⅡB型鎖骨骨折的臨床效果比較

楊志強 陳言智 柏林剛 蘇耀輝 張春宇

江蘇省連云港市第二人民醫院急診外科，江蘇連云港 222000

鎖骨骨折約占所有骨折的4%，其中約80%的鎖骨骨折發生在鎖骨中1/3[1-2]。鎖骨骨折可由從高處墜落、交通事故或運動損傷等引起。傳統上，不管骨折移位的程度如何，非手術治療常被推薦用于治療鎖骨中段骨折[3]，然而，越來越多的人意識到保守治療的結果并不能如預期地令人滿意[4]，最近的研究表明非手術治療有更高的并發癥發生率和高達15%的不愈合率，特別是移位的鎖骨中段骨折患者[4-5]。對于移位的或者粉碎的鎖骨中段骨折（Robinson ⅡB 型），推薦行手術治療。鋼板內固定被認為是手術治療鎖骨骨折的金標準，因為鋼板可以提供良好的復位和牢固的固定[6]。臨床上常用的鋼板是重建鋼板和解剖型鎖定鋼板。本研究旨在比較重建鋼板和解剖型鎖定鋼板治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折的臨床效果，以期為臨床醫生選擇鋼板提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的72例Robinson ⅡB 型鎖骨骨折行切開復位鋼板內固定患者，其中69 例患者獲得隨訪，并進行了回顧性分析，其中33 例采用重建鋼板，36 例采用解剖型鎖定鋼板。手術指征為明顯縮短（＞2 cm）或移位（＞100%鎖骨寬度）、粉碎性骨折、開放性骨折及伴有神經血管損傷的骨折。重建鋼板組中，隨訪時間4～13 個月，平均（8.61±3.32）個月；男19 例，女14 例；年齡21～59 歲，平均（42.82±12.86）歲；致傷原因：交通事故20 例，運動損傷8 例，跌倒5 例；伴發損傷21 例，肩胛骨折3 例，血胸及肋骨骨折11 例；Robinson 分型：B1 型骨折14例，B2 型骨折19 例； 從受傷到手術的時間間隔1～11 d，平均（5.45±3.41）d。解剖型鎖定鋼板組中，隨訪時間4～12 個月，平均（7.67±2.86）個月；男25 例，女11 例；年齡19～61 歲，平均（40.06±12.99）歲；致傷原因：交通事故25 例，運動損傷7 例，跌倒4 例；伴發損傷22例，血胸及肋骨骨折15 例；Robinson 分型：B1 型骨折15例，B2 型骨折21 例； 從受傷到手術的時間間隔1～12 d，平均（6.61±3.40）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經連云港市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①新鮮的Robinson ⅡB 型鎖骨骨折；②患側首次發生鎖骨骨折；③患肩及患側上肢受傷前功能正常；④能堅持隨訪至骨折愈合；⑤年齡18～65歲。

排除標準： ①伴有嚴重的基礎疾病或者腫瘤患者；②有影響患側肩部及患側上肢的疾病；③精神病史；④兒童患者；⑤Robinson ⅡA 型鎖骨骨折；⑥患側肩部及患側上肢有畸形或者手術史。

1.2 方法

1.2.1 解剖型鎖定鋼板組 在全身麻醉或者臂叢麻醉生效后，患者取沙灘椅位。傷側肩胛骨下墊巾單，利于更大范圍的消毒和術中對鎖骨進行牽拉復位操作，常規消毒鋪巾單。取以鎖骨骨折斷端為中心的、沿鎖骨走行的斜行切口，逐層切開，出血點電凝止血，操作過程中注意保護鎖骨上神經分支。顯露鎖骨骨折斷端，盡量多地保留骨膜和骨折塊附著的軟組織，減少對骨折塊血供的破壞，清理骨折端血腫。耐心依次復位骨折塊，大的骨折塊予以皮質骨螺釘固定或者克氏針臨時固定。選取足夠長度的解剖型鎖定鋼板置于鎖骨前上方，保證骨折端兩側各至少有3 顆螺釘、6 層皮質固定，折彎鋼板，使其與復位后的鎖骨完全貼合，依次鉆孔、測深，擰入合適長度螺釘。C 臂機透視可見骨折復位固定好，鋼板位置好，與鎖骨貼合佳，偏長或者偏短的螺釘予以調整，再次透視，直至螺釘長短、方向合適。生理鹽水反復沖洗手術切口，逐層縫合、關閉切口，皮膚層予以可吸收縫合線皮下縫合，敷貼包扎切口。傷側上肢懸吊。

1.2.2 重建鋼板組 與解剖型鎖定鋼板組手術過程大致相似，選用合適長度的重建鋼板進行固定，同樣需要保證骨折端兩側各至少有3 顆螺釘、6 層皮質固定，需要特別注意的是，在擰入螺釘時要注意觀察骨折端復位是否有改變，如果復位丟失，需及時調整。

1.2.3 術后康復 兩組患者進行相同的術后處理方案。患側上肢在前臂吊帶中懸吊4 周。預防性應用抗生素24 h。術后第2 天予患側鎖骨正位片檢查。術后第2 天起，在患側上肢懸吊期間，以仰臥位進行早期外旋被動運動鍛煉。術后4 周可以進行肩關節的主動運動鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、肩關節Constant 評分、骨折愈合時間、切口延遲愈合、骨不連、內植物并發癥（螺釘松動、鋼板斷裂）。肩關節Constant 評分由肩關節活動度（40 分）、肌力（25 分）、疼痛（15 分）和功能活動（20 分）4 個方面得分相加得出，肩關節功能與其得分成正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

解剖型鎖定鋼板組患者的手術時間短于重建鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；解剖型鎖定鋼板組患者術后的骨折愈合時間短于重建鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的肩關節Constant 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

重建鋼板組有1 例發生輕微切口愈合延遲，經數次換藥，順利愈合，其余患者切口均一期愈合，沒有患者發生鎖骨下血管、神經及胸膜損傷，有1 例患者發生骨不連，發生螺釘松動1 例，鋼板斷裂5 例；解剖鎖定鋼板組未發生螺釘松動及鋼板斷裂等；解剖鎖定鋼板組患者的并發癥總發生率低于重建鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者療效的比較（±s）

表1 兩組患者療效的比較（±s）

重建鋼板組（n=33）解剖鎖定鋼板組（n=36）t 值P 值144.18±25.75 130.17±31.00 2.032 0.046 42.03±8.40 39.94±9.01 0.992 0.325 23.75±7.60 18.89±3.38 3.336 0.002 91.45±2.98 92.53±2.30 1.683 0.097組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 骨折愈合時間（周） 肩關節Constant 評分（分）

表2 兩組患者并發癥發生情況的比較（例）

3 討論

以往大多數鎖骨中段骨折的治療多采用保守治療的方法[7]，然而，Zlowodzki 等[8]研究表明，手術固定的不愈合率為2%，而保守治療的不愈合率為15%～20%。筆者認為未移位鎖骨骨折可以保守治療，移位性鎖骨中段骨折屬于Robinson ⅡB 型，其表現與未移位型骨折不同，不應采用相同的治療方法。對于移位或粉碎性鎖骨骨折，閉合復位很少成功，即使復位成功，且使用了8 字形繃帶固定，由于肌肉的牽拉力量，骨折端很快又發生移位。骨折塊粉碎的程度和移位程度與骨折的愈合密切相關，解剖復位和足夠強度的固定是快速恢復的必要條件。

手術治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折可以選擇髓內固定和鋼板固定。髓內固定不必剝離較多的軟組織，只需要一個微小切口即可完成操作。目前可用的固定針有Steinman 針、Hagie 針、Rockwood 針、鈦彈性釘等，然而，它們很少能提供足夠穩定的固定，只適用于簡單鎖骨骨折的固定[9]。常規手術治療選擇鋼板固定，鋼板固定能提供較堅強的固定、較滿意的解剖復位，患者術后可以早期活動。2007年，加拿大骨科創傷學會[10]報告稱，與非手術治療相比，采用鋼板內固定治療132 例移位性鎖骨骨折，愈合更快，臨床效果更好，并發癥發生率更低。

對于移位的鎖骨中段骨折的固定，有不同的鋼板可供選擇，每一種都有其特定的優缺點。常用的鋼板有1/3 管狀鋼板、重建鋼板、解剖型鎖定鋼板等。1/3管狀鋼板在臨床應用中不推薦用于治療鎖骨骨折，因為在臨床應用中鋼板斷裂和失效的發生率很高[11]。

重建鋼板比較容易塑形與鎖骨一致，以獲得較好的貼合，比解剖型鎖定鋼板更輕更薄，對皮膚美觀的影響小一些。重建鋼板固定時，螺釘一定要穿過對側皮質才能獲得穩定的固定，在鉆孔和測深時需要注意避免損傷鎖骨下方神經、血管。與任何管狀骨骨折一樣，在骨折端兩側各至少需要固定六層皮質。為了避免鋼板取出后再次骨折，建議在手術1年以后取出鋼板。對于50 歲以上的骨質疏松患者，重建鋼板可能難以維持牢固的固定。重建鋼板與螺釘之間沒有鎖定裝置使其成為一個整體，在擰入螺釘時，螺釘會將鎖骨拉向鋼板，有可能導致骨折部位復位的丟失。重建鋼板的硬度都明顯較低，需要對其折彎塑形，以適應鎖骨復雜的三維解剖，可能導致鋼板的疲勞斷裂[12]。重建鋼板容易彎曲，但其強度和穩定性不如解剖型鎖定鋼板。

解剖型鎖定鋼板的優點包括：由于螺釘與鋼板鎖定在一起，其具有較強的固定能力；鋼板不需要壓在皮質骨上保持穩定[13]，可以很好地保存血液供應，而鋼板螺釘一體化也有助于防止螺釘松動或不穩定[14-15]；在使用鎖定鋼板進行固定時，不會出現擰入螺釘后復位好的骨折端出現復位丟失的情況；解剖型鎖定鋼板與鎖骨的形狀較吻合，不必對鋼板進行反復、多次的折彎，可以避免鋼板的疲勞骨折，縮短手術時間及組織暴露的時間，降低感染發生率，減少術中出血量。

本研究結果顯示，重建鋼板組與解剖型鎖定鋼板組的手術時間和骨折愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；重建鋼板組與解剖型鎖定鋼板組的并發癥總發生率、術中出血量、肩關節Constant 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。重建鋼板患者的骨不連、內植物并發癥較解剖型鎖定鋼板組增加，所以解剖型鎖定鋼板更適合用于Robinson ⅡB 型鎖骨骨折的患者。

綜上所述，與重建鋼板相比，解剖型鎖定鋼板治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折具有固定穩定、愈合快、與鋼板相關的并發癥少等優點，值得臨床推薦。采用解剖型鎖定鋼板進行手術恢復了鎖骨的自然解剖形態和鎖骨長度，保持了正常的肩部生物力學，患者能較早地進行功能鍛煉。