精準(zhǔn)定位顳葉血腫后鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除的臨床效果

鄭鵬鋒 魏 德

福建省立醫(yī)院南院神經(jīng)外科，福建福州 350028

自發(fā)性腦出血為神經(jīng)外科常見病，該疾病具有變化快、起病急以及致殘率高的特征，主要以幕上出血為主。其中自顳葉血腫為常見類型[1]。對于出血量大的腦內(nèi)血腫，以外科手術(shù)為主要治療手段，手術(shù)能夠全面清除血腫，解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性水腫以及血腫分解物對神經(jīng)的毒害，從而促進神經(jīng)元功能恢復(fù)，全面改善患者的臨床預(yù)后[2]。目前外科采取的手術(shù)方式有小骨窗顯微鏡手術(shù)、鉆孔置管引流等，但國內(nèi)外對于腦出血的最佳治療方式尚無定論[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)以其具有血腫清除率高、創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快等特征，而逐漸在臨床中開展并廣泛應(yīng)用[4]。本研究回顧性分析福建省立醫(yī)院南院收治的40 例自發(fā)性顳葉血腫患者的臨床資料，旨在探討精準(zhǔn)定位顳葉血腫后鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除的臨床效果及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2019年5月福建省立醫(yī)院南院收治的40 例自發(fā)性顳葉血腫患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為內(nèi)鏡組（20 例）和傳統(tǒng)組（20 例）。傳統(tǒng)組中，男10 例，女10 例；年齡37～72 歲，平均（51.2±1.1）歲；腦血腫量30～60 ml；格拉斯哥昏迷指數(shù)的評分（Glasgow coma scale，GCS）9～15 分。內(nèi)鏡組中，男11 例，女9 例；年齡36～74 歲，平均（50.3±1.2）歲；腦血腫量30～60 ml；GCS 評分9～15分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均完成顱腦CT 及血管造影（CTA）檢查，明確為自發(fā)性顳葉出血，腦血腫量＞30 ml，GCS 評分≥9 分，復(fù)查顱腦CT 未見血腫明顯擴大；②患者的臨床癥狀以頭痛、肢體乏力、精神差為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等引起出血者，長期服用抗凝藥物等繼發(fā)性腦出血者；②深度昏迷、晚期腦疝形成、腦干功能衰竭患者；③心肺功能差、無法耐受手術(shù)、手術(shù)意愿不強者。

1.3 方法

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)驗性開顱顯微鏡手術(shù)治療方法，具體內(nèi)容：術(shù)者根據(jù)患者的術(shù)前顱腦CT，經(jīng)驗性判斷顱內(nèi)血腫位置、大小等，從而確定手術(shù)切口。于患者顳部做弧狀或馬蹄形切口，骨窗約4 cm×5 cm，應(yīng)用顯微鏡下血腫清除。根據(jù)經(jīng)驗選擇非功能區(qū)皮層造瘺，切開皮層長約2 cm，逐層進入血腫腔，應(yīng)用牽引器把腦組織牽離，清除血腫后以電凝凝血，于血腫腔內(nèi)敷貼止血紗貼，修復(fù)腦硬膜及骨瓣，逐層閉合頭皮。

內(nèi)鏡組患者采用新型內(nèi)鏡手術(shù)方法，精準(zhǔn)定位后鎖孔無套筒作為工作通道，于神經(jīng)內(nèi)鏡下進行微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，具體內(nèi)容如下。先行術(shù)前定位，具體操作：取數(shù)個引流管硅膠帽頭粘附于顳部，術(shù)前再次顱腦CT 掃描，硅膠物體在CT 檢查后可顯影且不形成偽影。根據(jù)后期影像制作可精準(zhǔn)定位出血腫位置，從而明確血腫相對應(yīng)顳部的二維投影位置。手術(shù)過程：根據(jù)術(shù)前定位，選擇顳部直線切口約5 cm，骨瓣直徑約2.5 cm，皮層暴露后直接造瘺暴露血腫，因為顳葉血腫距離皮層近，隧道短可直接神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微操作清除血腫，無需應(yīng)用套筒作為工作通道，腦皮質(zhì)切口及隧道一般不超過1.5 cm。在無牽拉或輕牽拉隧道中操作，通過改變內(nèi)鏡方向，在不損傷血腫腔周圍腦組織、不引起新的出血的前提下徹底清除血腫，辨認(rèn)出血血管徹底止血。最后縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，無需放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，血腫清除率、大面積腦梗發(fā)生率。術(shù)后1 d，常規(guī)復(fù)查顱腦CT，對比患者術(shù)前、術(shù)后的影像片，評估殘余血腫體積、大面積腦梗情況等。血腫量計算采用多田公式，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。

比較兩組患者的預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評估術(shù)后6 個月的預(yù)后情況，GOS 評分：1 分為死亡；2 分為植物生存；3 分為重度病殘，生活不能自理；4 分為輕度病殘，生活可以自理；5 分為基本正常。其中4、5 分為恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

內(nèi)鏡組的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，血腫清除率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡組的大面積腦梗死發(fā)生率（10.0%）與傳統(tǒng)組（20.0%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

內(nèi)鏡組（n=20）傳統(tǒng)組（n=20）t/χ2 值P 值1.21±0.07 1.74±0.10 19.42＜0.001 30.18±5.01 60.07±7.14 15.33＜0.001 95.41±4.81 90.41±8.71 2.25 0.03 2（10.0）4（20.0）0.196 0.661組別 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）血腫清除率（%）發(fā)生大面積腦梗死[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后6 個月GOS 預(yù)后情況的比較

兩組患者術(shù)后6 個月的預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。內(nèi)鏡組的預(yù)后恢復(fù)良好率為70.0%（14/20），傳統(tǒng)組的預(yù)后恢復(fù)良好率為65.0%（13/20）。傳統(tǒng)組發(fā)生1 例死亡，為術(shù)后肺部感染繼發(fā)多功能衰竭，內(nèi)鏡組無死亡病例。

表2 兩組患者術(shù)后6 個月GOS 預(yù)后情況的比較（n）

3 討論

目前對于自發(fā)性腦出血外科手術(shù)方法包括血腫穿刺置管引流術(shù)、大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗顯微鏡手術(shù)等，但對于選擇何種手術(shù)方式尚無明確的結(jié)論[3]。多項研究未獲得令人鼓舞的研究結(jié)果，究其原因可能是手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益，但總體趨勢朝向微創(chuàng)方向發(fā)展[4]。對于自發(fā)性腦葉出血的治療，《中國腦出血診治指南》建議超過30 ml 且距皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫[5]。目前被廣泛認(rèn)可的手術(shù)方案為小骨窗顯微鏡血腫清除術(shù)，但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下清除血腫以其創(chuàng)傷更小、效果更好的優(yōu)勢，越來越受到重視[6]。本研究中，選取40 例自發(fā)性顳葉血腫患者的臨床資料分為兩組，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)經(jīng)驗性開顱顯微鏡手術(shù)治療，內(nèi)鏡組采用精準(zhǔn)定位后鎖孔無套筒作為工作通道，于神經(jīng)內(nèi)鏡下進行血腫清除手術(shù)。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，血腫清除率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡組的大面積腦梗死發(fā)生率（10.0%）與傳統(tǒng)組（20.0%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示在血腫清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)相比傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)方式更具優(yōu)勢。

微創(chuàng)手術(shù)的前提在于定位的準(zhǔn)確，臨床上傳統(tǒng)方法以閱讀顱腦CT 片后，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗來判斷血腫位置。但常發(fā)生手術(shù)路徑偏離血腫或者術(shù)中不能明確血腫位置等情況，在探查血腫過程對患者的腦組織損傷較嚴(yán)重[7]。為精準(zhǔn)定位血腫可采用神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、術(shù)中B 超以及3D-Slicer 聯(lián)合Sina 軟件等新型定位方法，但終因操作繁瑣、價格相對昂貴等因素難以普及應(yīng)用[8-11]。為解決定位問題，本研究內(nèi)鏡組的20例患者，應(yīng)用自制體表標(biāo)志物粘附于頭部經(jīng)過CT掃描后，進行后期影像處理，可精準(zhǔn)定位腦血腫在顱內(nèi)的位置，術(shù)中驗證血腫位置與術(shù)前計劃一致。精準(zhǔn)的術(shù)前計劃，為經(jīng)顳部鎖孔無套筒作為工作通道手術(shù)提供基礎(chǔ)條件，也為手術(shù)時間節(jié)約較多時間，減少醫(yī)源性損傷，提高患者的預(yù)后。目前流行的神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)采取的方法為應(yīng)用套筒作為工作通道入路清除血腫[12-13]，而本研究內(nèi)鏡組的20 例患者采用內(nèi)鏡下血腫清除，并未采取套筒，而是在血腫距離皮層最近的位置造瘺，無需套筒通道下同樣可以清除血腫，而且無套筒通道的限制，通過改變內(nèi)鏡方向，可清除血腫死角，血腫清除更徹底。

本研究內(nèi)鏡組的20 例顳葉血腫患者，在定位后采用鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，與傳統(tǒng)顯微鏡方式比較，其優(yōu)勢在于更微創(chuàng)，具體表現(xiàn)在手術(shù)時間更短、血腫清除率更高、術(shù)中出血量更少等方面，與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致[2，13]。究其原因在于精準(zhǔn)的定位后，設(shè)計骨窗更準(zhǔn)確、更小，暴露的皮瓣、骨瓣及腦皮層少，術(shù)中探查血腫方向明確，可迅速找到血腫位置，故出血少，還能縮短手術(shù)時間。神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明和廣泛的視野特點，直視下清除血腫，更易明確出血血管，判斷血腫與正常腦組織界限，從而血腫清除率更高，對于正常腦組織的騷擾小，腦梗死的發(fā)生率下降，預(yù)后提高[14]。顯微鏡手術(shù)因照明的限制，存在視覺盲區(qū)，有時無法準(zhǔn)確判斷出血位置，導(dǎo)致止血過程對正常腦組織的損害，發(fā)生術(shù)周腦組織梗死等，另外顯微鏡手術(shù)為更充分暴露血腫，骨窗暴露更大，有時需反復(fù)改變顯微鏡或患者體位，導(dǎo)致手術(shù)時間、血腫清除時間更長[15]。

綜上所述，對于自發(fā)性顳葉血腫患者，通過精準(zhǔn)定位后經(jīng)顳鎖孔無套筒通道下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、血腫清除率高等優(yōu)勢，是一種值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。