術中生理鹽水沖洗切口預防脂肪液化的效果

李震生 周 革 陳若冰

1.遼寧省遼陽中心醫院普外科，遼寧遼陽 111000；2.遼寧醫藥職業學院，遼寧沈陽 110101

切口脂肪液化是腹部手術最常見的并發癥之一，肥胖、高頻電刀使用、高齡、慢性疾病等與切口脂肪液化的發生關系密切。數據顯示，肥胖患者切口脂肪液化率高達52.6%[1]。近十年來，中國的肥胖人數已高居全球第一[2]，這意味著隨著國民體質的變化，脂肪液化將成為術后困擾醫生和腹部肥胖患者最常見的問題。脂肪液化分解產生脂肪酸，引起周圍組織炎癥，可以增加切口感染率，延遲傷口愈合，延長住院時間。為減少此類并發癥，縮短術后恢復周期，提高手術質量，本研究對來遼陽中心醫院就診行腹部手術的498例腹部肥胖患者進行切口生理鹽水沖洗和常規處理對比，以尋求更佳的術中切口處理方法，提高治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經遼陽中心醫院醫學倫理委員會批準，在患者知情同意的原則下，根據腹部肥胖診斷標準（按照《中國成人體重和肥胖癥預防控制指南》標準，腰圍男性≥85 cm，女性≥80 cm 或腰圍身高比＞0.5 為腹型肥胖[3-4]）、納入標準（腹部肥胖需進行腹部手術者且皮下脂肪厚度≥3 cm[5]）和排除標準[6]（①既往行腹部開放性手術者； ②有出凝血異常或合并血液系統疾病者；③感染性切口）。選擇2016年1月～2018年12月來我院就診行腹部手術的498 例腹部肥胖患者作為研究對象，其中男266 例，女232 例；胃癌58 例，結腸癌159 例，膽囊炎121 例，直腸癌160 例。按照就診順序分組，其中單數序號為生理鹽水沖洗組（248 例），雙數序號為常規處理組（250 例）。兩組的性別、年齡和疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 研究方法

生理鹽水沖洗組在手術即將結束前縫合腹壁肌層后用生理鹽水對切口處進行沖洗，邊沖洗邊清除脂肪碎屑，去除無活力的脂肪組織，直到組織碎屑沖洗干凈、切口邊緣脂肪組織顯示活力良好，然后用無菌紗布蘸凈切口內沖洗的生理鹽水，進行縫合。常規處理組按照手術正常縫合程序逐層縫合。

縫合后3～9 d 持續觀察腹部切口情況，評估有無脂肪液化、感染發生，有滲液、膿液者進行細菌培養，記錄切口愈合周期、等級。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察兩組的切口愈合等級、周期、切口脂肪液化率和感染率。

1.3.2 評價標準 ①切口愈合等級評價標準[7]：切口愈合優良，沒有不良反應為甲級愈合；切口愈合欠佳，愈合處可有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿為乙級愈合；切口化膿，需切開引流為丙級愈合。②切口脂肪液化的診斷標準[8]：切口處有滲液，按壓切口，滲液較多；切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中有脂肪滴；切口無明顯紅腫、壓痛及無膿性分泌物；滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，細菌培養為陰性。③切口感染的診斷標準：參照《醫院感染診斷標準》[9]，具體包括切口有紅、腫、熱、痛，或膿性分泌物，或從深部切口處引流出或穿刺抽出膿液；切口分泌物細菌培養陽性；再次手術探查經組織病理學或影像學檢查發現深部切口膿腫或其他感染證據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組切口愈合等級和周期的比較

生理鹽水沖洗組的腹部切口愈合級別明顯優于常規處理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。生理鹽水沖洗組的愈合周期短于常規處理組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組切口愈合等級和周期的比較

2.2 兩組脂肪液化率和感染率的比較

生理鹽水沖洗組25 例乙級愈合中有7 例發生脂肪液化，常規處理組63 例乙級愈合中有28 例發生脂肪液化，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率明顯低于常規處理組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，生理鹽水沖洗組的感染率低于常規處理組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

切口脂肪液化與切口感染、切口裂開是腹部外科術后常見并發癥[10]，其中脂肪液化在腹部肥胖患者中最常見，雖然不是感染，卻會增加切口感染的概率。其發生與肥胖、高頻電刀使用、手術操作不當、糖尿病等基礎疾病密切相關，具體討論如下。

表3 兩組脂肪液化率和感染率的比較[n（%）]

3.1 肥胖與脂肪液化

腹部脂肪過厚是腹部肥胖的重要表現，是脂肪液化最主要的高危因素，皮下脂肪厚度＞3 cm 為術后是否出現脂肪液化的高危臨界點[11]，當皮下脂肪＞3 cm時，腹部切口脂肪液化發生率可明顯增加，且與脂肪厚度成正比[12]，原因如下：①脂肪組織本身血運較差；②手術中，脂肪組織內毛細血管受熱凝固形成的栓塞及術中組織切割、血管結扎等因素加重局部血運不良[13]；③腹部肥胖影響手術視野和操作，導致手術時間延長，增加手術對局部組織的刺激和損傷。本研究中的498 例患者全部為腰圍、腰圍身高比、腹部脂肪厚度超標患者，且在兩組之間均衡分布，排除了其對研究結果的干擾。

3.2 高頻電刀使用與脂肪液化

高頻電刀因其出血少、止血快，在臨床手術中被廣泛應用，但常會伴有燒傷、灼傷等不良情況發生[14]。有研究顯示，高頻電刀振蕩與機體組織摩擦產生的溫度可高達200～1000℃，高溫會使脂肪組織燒焦、變性、壞死，且可因熱凝固作用形成栓塞加重血運障礙，造成無菌性壞死，形成較多滲出液[15]。同時，高頻電刀的高溫會使組織碳化和氣化，也促使脂肪液化發生[16]。以上研究提示高頻電刀的使用與脂肪液化的發生具有一定的相關性。在本研究中，因操作需要，兩組患者均在術中使用了高頻電刀，排除了高頻電刀使用對研究結果的干擾。

3.3 手術操作不當與脂肪液化

手術操作不當，如組織切割過多，組織碎屑殘留皮下；切口縫合過松，出現縫漏，形成死腔；縫合過緊、過密或縫合脂肪層時騎跨組織過多，脂肪組織受到過度擠壓等，均可造成組織缺血、壞死、液化[17]。此外，術者操作不熟練會導致切口長時間暴露而發生氧化分解反應出現滲液，引發無菌性炎癥[18-19]，提示手術操作不當也會促使脂肪液化發生。為避免術者操作不當對研究結果產生干擾，本研究中的498 例患者腹部手術均為同一組醫生實施手術。

3.4 糖尿病等基礎疾病與脂肪液化

糖尿病是一類血糖代謝紊亂疾病，與肥胖關系密切。在我國，隨著老齡人口比例的增加，腹部肥胖尤其是老齡化腹部肥胖患者中糖尿病的發病率也大幅度增加[20]。血糖濃度過高會導致微循環障礙及機體免疫力、抵抗力降低，使局部血運不良、組織修復能力下降和體內致病菌生長繁殖[21]，導致脂肪液化發生。通過統計分析，本研究中生理鹽水沖洗組和常規處理組糖尿病等慢性疾病分布均衡，消除了對研究結果的干擾。

3.5 切口脂肪液化與切口感染

常規手術直接縫合切口后，殘留的脂肪碎屑、游離的脂肪組織會發生缺血、液化，脂肪液化后分解產生的脂肪酸刺激切口，導致周圍組織炎癥，炎癥又引起周圍更多脂肪組織液化，脂肪液化和感染互為因果，惡性循環，延遲傷口愈合[22-24]。本研究中，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率明顯低于常規處理組，同時，感染率、愈合周期也明顯低于常規處理組，符合對脂肪液化與感染之間關系的認識。

3.6 術中生理鹽水沖洗與切口脂肪液化、感染

本研究用生理鹽水沖洗切口，直至脂肪碎屑、無活力脂肪組織清洗干凈，蘸凈生理鹽水后再縫合，其目的有三：①清除術中因切割、過度牽拉等因素產生的脂肪碎屑、游離的脂肪組織及電刀熱凝固作用形成的微血栓，使切口干凈以保持局部組織血運良好；②用鹽水沖洗能給細胞還原一個適宜的液體環境，利于保持細胞活力，恢復細胞功能，提高修復力和免疫力；③沖洗切口能保證手術視野清晰，利于術者正確縫合切口，減少操作不當。

在本研究中，通過統計學檢驗驗證，與脂肪液化關系密切的肥胖、高頻電刀使用、手術操作不當、糖尿病等因素均均衡地分布于生理鹽水沖洗組和常規處理組。研究結果顯示，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率、感染率低于常規處理組，愈合周期、愈合等級優于生理鹽水組（P＜0.05），提示生理鹽水沖洗能夠預防腹部肥胖患者手術切口脂肪液化和感染的發生，縮短愈合周期，效果確切。此外，術中生理鹽水沖洗切口所需時間僅為1～2 min，未明顯延長手術時間，不增加醫療成本。該方法操作簡單、方便，無需皮下置管，易于各級醫院常規應用。